化疗后贫血合并心悸个案护理

化疗后贫血合并心悸个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，48岁，住院号：2025081503，因“乳腺癌术后化疗后3天，乏力、心悸2天”于2025年8月15日入院。患者2025年6月确诊“右侧乳腺浸润性导管癌（Ⅱ期）”，行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后恢复良好。2025年7月10日启动AC方案（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²）化疗，本次为第2周期化疗后3天。2天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴心悸，休息后可部分缓解，无胸闷、胸痛、头晕、晕厥，无恶心、呕吐、腹泻，为进一步诊治入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在120-130/70-80mmHg；否认糖尿病、冠心病等基础疾病；否认药物过敏史；否认其他手术、外伤史；预防接种史随当地社区规划。（二）身体评估一般情况：神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，身高162cm，体重53kg，近1周体重下降1kg。体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸21次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。皮肤黏膜：皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性尚可，甲床苍白，口唇苍白无干裂。头部：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻黏膜无出血；口腔黏膜完整，无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤；心界不大，心率105次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，活动正常；双下肢无水肿，四肢末梢温暖，动脉搏动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查血常规（2025年8月15日入院时）：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞计数1.8×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）78g/L，红细胞压积25%，血小板计数156×10⁹/L，平均红细胞体积（MCV）82fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）329g/L。血清铁代谢指标（2025年8月15日）：血清铁8.5μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），血清铁蛋白15μg/L（正常参考值12-150μg/L），总铁结合力65μmol/L（正常参考值40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度13%（正常参考值20%-55%）。维生素与叶酸（2025年8月15日）：维生素B12350pg/mL（正常参考值133-675pg/mL），叶酸5.2ng/mL（正常参考值2.9-18.7ng/mL）。心电图（2025年8月15日）：窦性心动过速，心率108次/分，未见ST-T段异常改变。心脏超声（2025年8月16日）：左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径32mm，左室射血分数（LVEF）62%；各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常，无心包积液。肝肾功能（2025年8月15日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。肿瘤标志物（2025年8月15日）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，糖类抗原15-3（CA15-3）18U/mL，均在正常范围。（四）病情评估总结患者为乳腺癌术后AC方案化疗第2周期后，出现乏力、心悸症状，结合血常规示Hb78g/L（中度贫血）、红细胞计数2.8×10¹²/L，血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度降低，维生素B12、叶酸正常，确诊为中度缺铁性贫血；心电图示窦性心动过速，心脏超声排除心功能异常，心悸考虑为贫血导致组织缺氧、心肌代偿性心动过速所致。同时患者存在焦虑情绪（担心病情影响化疗）、食欲下降（近1周体重下降）、疾病相关知识缺乏等问题，高血压控制良好，无其他严重基础疾病，整体病情稳定，但需及时纠正贫血、缓解心悸，预防心输出量减少等并发症，同步加强心理护理与健康宣教。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）活动无耐力：与化疗后贫血致组织缺氧、心肌代偿性心动过速（心悸）有关相关证据：患者主诉化疗后3天出现乏力，活动后加重伴心悸；入院时脉搏105次/分，Hb78g/L；稍活动（坐起、站立）后脉搏升至110-115次/分，心悸加重，需休息5-10分钟缓解；无法独立完成洗漱、进食等日常活动，需他人协助。（二）有体液不足的风险：与化疗后恶心、食欲下降致液体摄入不足有关相关证据：患者化疗后轻微恶心（无呕吐），主诉食欲差，每日进食量约为平时50%，饮水量800-1000mL（正常需求1500-2000mL）；入院时皮肤弹性稍差，口唇黏膜略干燥；入院第1天24小时出入量示入量950mL、出量800mL，负平衡150mL。（三）营养失调：低于机体需要量，与化疗致食欲下降、铁摄入不足及化疗药物抑制骨髓造血有关相关证据：近1周体重下降1kg（54kg降至53kg）；血清铁8.5μmol/L（低于正常）、血清铁蛋白15μg/L（正常下限）、转铁蛋白饱和度13%（低于正常），提示铁储备不足；主诉每日仅进食1-2餐（以粥、面条为主），富含铁、蛋白质食物摄入极少（每日肉类＜20g）；血常规示红细胞计数、Hb低于正常，提示造血原料不足。（四）焦虑：与对化疗后贫血、心悸症状的担忧及害怕影响后续化疗进程有关相关证据：入院时表情焦虑，主动询问“我是不是心脏有问题？”“贫血会不会影响下次化疗？”；夜间入睡困难（需30-60分钟入睡），每日睡眠时间约5小时；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）；家属反映患者近期情绪低落，不愿与人交流。（五）知识缺乏：缺乏化疗后贫血、心悸的病因、自我护理及并发症预防知识相关证据：患者询问“为什么化疗会导致贫血？”“心悸时该怎么办？”；不知晓含铁丰富食物，自述化疗后“清淡饮食”而长期避免肉类、动物肝脏；化疗后未遵医嘱复查血常规；不清楚铁剂服用注意事项，担心药物副作用。（六）有感染的风险：与化疗后白细胞计数降低（3.2×10⁹/L）、机体抵抗力下降有关相关证据：入院血常规示白细胞计数3.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞计数1.8×10⁹/L（正常2-7.5×10⁹/L）；皮肤黏膜苍白，屏障功能减弱；食欲下降致营养摄入不足，进一步降低抵抗力；病房人员流动较多，存在交叉感染风险。三、护理计划与目标结合患者病情特点、治疗方案及护理资源，制定短期（住院7-10天）与长期（出院后1-3个月）护理计划与目标：（一）短期护理目标（住院期间）活动无耐力：入院7天内，患者活动后心悸缓解，脉搏维持80-100次/分；能独立完成日常活动（洗漱、进食、如厕），活动后无明显乏力；Hb升至85g/L以上，红细胞计数升至3.0×10¹²/L以上。体液不足风险：入院3天内，恶心缓解，每日饮水量增至1500-2000mL；24小时出入量维持平衡（入量≥出量，波动±100mL内）；皮肤弹性恢复，口唇黏膜湿润。营养失调：入院10天内，食欲明显改善，每日进食3-4餐，富含铁、蛋白质食物摄入达标（每日肉类50-70g、鸡蛋1个、豆制品50g）；血清铁升至9μmol/L以上，血清铁蛋白升至20μg/L以上；体重稳定在53kg以上。焦虑：入院5天内，焦虑缓解，SAS评分降至50分以下；能主动交流，对病情有正确认知；夜间入睡时间缩短至15-30分钟，每日睡眠时间增至6-7小时。知识缺乏：入院5天内，患者能正确说出化疗后贫血病因、3种以上含铁食物；复述心悸发作应对措施；知晓铁剂服用时间、副作用及复查时间。感染风险：住院期间无发热（体温＜37.3℃）及感染症状；白细胞计数升至3.5×10⁹/L以上，中性粒细胞计数升至2.0×10⁹/L以上；皮肤黏膜完整无感染。（二）长期护理目标（出院后1-3个月）活动无耐力：出院1个月后能完成日常家务（扫地、洗碗）无乏力心悸；3个月后Hb维持90g/L以上，红细胞计数3.5×10¹²/L以上，贫血症状完全缓解。营养失调：出院2个月后血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度恢复正常；3个月后体重恢复至化疗前（55kg左右），能长期坚持均衡饮食。焦虑：出院1个月后情绪稳定，SAS评分维持50分以下；积极配合后续化疗，睡眠质量良好（每日7-8小时）。知识缺乏：出院3个月内能自主自我护理（饮食、服药、症状监测）；定期复查无漏检；能识别病情加重信号并及时就医。感染风险：出院3个月内无感染发生；白细胞、中性粒细胞维持正常；能做好自我防护，降低感染风险。四、护理过程与干预措施依据护理计划，结合患者病情变化实施针对性干预，密切观察效果并调整方案：（一）活动无耐力的护理干预个体化活动指导：入院第1-2天协助绝对卧床，日常活动由他人协助，每2小时翻身防压疮；第3-4天（脉搏95-100次/分）指导床上四肢屈伸、踝泵运动（每次5-10分钟，每日3次），超100次/分即停止；第5-7天（Hb82g/L）允许床边站立行走（每次10-15分钟，每日2次），需人陪同防跌倒；第8-10天（Hb88g/L）可独立病房行走（每次15-20分钟，每日3次），逐步过渡到自主日常活动。氧疗护理：活动后血氧＜95%时鼻导管吸氧（2-3L/min，15-30分钟/次，3-4次/日），监测血氧维持95%以上。入院第1天活动后血氧93%，吸氧30分钟后升至97%，心悸缓解，脉搏从112次/分降至98次/分，同时告知患者吸氧目的，避免焦虑。药物护理：遵医嘱予重组人促红细胞生成素（rHuEPO）3000IU皮下注射（每周1、3、5天），注射前核对药物，选脐周2cm外轮换注射点（间距≥2cm），观察30分钟无过敏；口服琥珀酸亚铁0.2g（每日3次，饭后服），告知黑便为正常反应，避免与浓茶同服，可配合维生素C（0.1g每日3次）促吸收。定期复查血常规，入院第3天Hb82g/L、第7天85g/L、第10天88g/L，疗效良好。症状监测：每4小时测脉搏、呼吸、血氧，记录活动前后变化；每日询问乏力心悸程度及发作情况。入院第2天夜间翻身心悸（持续5分钟，脉搏108次/分），休息后缓解，遂调整夜间护理，减少操作保证休息。（二）体液不足风险的护理干预恶心缓解：遵医嘱予昂丹司琼4mg（每日2次，饭前30分钟服），入院第1天恶心缓解；指导避免异味刺激，轻微恶心时深呼吸、闻柠檬片。液体摄入指导：制定饮水计划（晨起200mL、上午10点150mL、午饭后200mL等），用刻度水杯记录，护士每日核对提醒。入院第2天饮水量1200mL、第3天1600mL，达标。出入量监测：准确记录24小时出入量（入量含饮水、食物水、输液；出量含尿量、粪便量），用刻度尿壶收尿，每日测体重。入院第1天负平衡150mL，第2天负平衡200mL，遵医嘱加补液500mL（每日1次），第3天达平衡。皮肤黏膜护理：每日观察皮肤弹性、口唇湿润度，干燥时涂润唇膏（3-4次/日），温水擦浴后涂润肤露。入院第1天口唇干燥，涂唇膏后缓解，第3天皮肤弹性恢复。（三）营养失调的护理干预饮食计划制定：联合营养师制定“高铁高蛋白高维C易消化”方案，结合患者口味（清淡偏咸、不喜甜），如早餐（粥、鸡蛋、凉拌菠菜）、午餐（米饭、清蒸鱼、瘦肉丝）等，告知食物营养作用（如猪肝补铁、橙子促铁吸收）。食欲改善：保持病房整洁通风，进食前30分钟开窗；按习惯调整进食时间，半坐卧位进食，少食多餐。入院第1天仅进2餐，第3天完成3餐（70%量），第7天完成5餐（达标）。营养监测与支持：定期复查血清铁指标，入院第3天血清铁8.8μmol/L、铁蛋白17μg/L，第7天分别9.2μmol/L、21μg/L，第10天9.5μmol/L、23μg/L（均正常）；每日测体重，第10天53.5kg（稳定上升）。进食不足时予安素50g（冲调200mL，每日2次），无胃肠道不适。饮食误区纠正：解释“清淡饮食非素食”，举例肉类铁含量（是蔬菜10-20倍），指导饭后1-2小时再饮浓茶咖啡，避免影响铁吸收。（四）焦虑的护理干预病情沟通与认知干预：每日沟通2-3次（15-20分钟/次），倾听担忧并理解，用通俗语言解释病情（如“贫血是化疗常见副作用，纠正后不影响化疗”），展示复查结果（Hb上升、心率下降）增强信心。入院第3天患者问出院时间，第5天SAS评分48分（正常）。放松训练与睡眠改善：指导深呼吸放松（2次/日，10分钟/次），睡前温水泡脚（38-40℃，15分钟/次）、听轻音乐。入院第1天入睡60分钟、睡5小时，第5天入睡15分钟、睡7小时。家庭与社会支持：鼓励家属陪伴，指导沟通技巧（如“我陪你找医生”）；邀请加入病友群，获同伴支持。入院第4天家属参与饮食准备，患者情绪好转。（五）知识缺乏的护理干预分阶段宣教：入院第1天讲病因（化疗→骨髓→红细胞↓→缺氧→心悸）；第2天讲饮食（含铁食物及图文手册）；第3天讲药物（rHuEPO注射、铁剂服用）；第4天讲症状应对（心悸时停活动、休息）；第5天讲复查（每周血常规）；出院前强化出院指导。互动反馈：宣教后提问（如“说3种含铁食物”），错误及时纠正，复杂内容用比喻（如“转铁蛋白像运铁车”）。家属同步宣教：指导家属监督服药、观察症状，入院第5天家属能说服药时