化疗性周围神经病变个案护理

化疗性周围神经病变个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李娟，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。于2024年3月10日因“结肠癌术后6个月，拟行第3周期化疗”入院。患者身高160cm，体重62kg，体表面积1.68m²，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者6个月前因“排便习惯改变伴便血3个月”就诊，行肠镜检查示乙状结肠占位性病变，病理活检提示中分化腺癌。2023年9月15日在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”，术后病理示：乙状结肠中分化腺癌，肿瘤侵及肠壁全层，淋巴结转移（2/12），TNM分期为ⅡB期（T3N1M0）。术后恢复良好，于2023年11月开始行XELOX方案辅助化疗（卡培他滨1500mg口服，每日2次，第1-14天；奥沙利铂130mg/m²静脉滴注，第1天；每21天为1个周期）。本次为第3周期化疗入院，入院时患者主诉双侧手指、足趾对称性麻木、刺痛，遇冷后症状加重，夜间因疼痛影响睡眠。自觉握物无力，行走时足底有“踩棉感”，日常活动如系纽扣、拿筷子受到影响。回顾第2周期化疗后，患者曾出现轻微手指麻木，未重视，未采取特殊干预措施，症状逐渐加重。（三）既往史与个人史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无神经系统疾病史，无手术外伤史，无输血史。个人史无特殊，月经规律，家族中无遗传病史及恶性肿瘤病史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重较入院前1个月下降1.5kg（原体重63.5kg）。全身评估：皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部手术瘢痕愈合良好，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统评估：意识清楚，定向力正常，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无复视。面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常，闭目有力。双侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，但握力减弱（左手握力18kg，右手握力20kg，正常参考值女性25-30kg）。双侧手指（指尖至掌指关节）、足趾（趾尖至跖趾关节）痛觉、触觉、温度觉减退，针刺觉评分：手指尖1分（正常3分），足趾尖1分，腕关节、踝关节以上感觉正常。双侧膝反射、跟腱反射减弱（+，正常++），Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Tinel征（腕部、踝部）阳性。闭目难立征阳性（睁眼时可站稳，闭眼后需扶持），直线行走试验欠稳。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常50%-70%），血红蛋白128g/L（正常115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常137-147mmol/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.2ng/mL（正常0-5ng/mL），糖类抗原199（CA199）45.6U/mL（正常0-37U/mL），较第2周期化疗后（CEA10.5ng/mL，CA19962.3U/mL）有所下降。肌电图检查（2024年3月11日）：双侧正中神经、尺神经运动神经传导速度（MCV）分别为42.5m/s、40.2m/s（正常参考值≥45m/s），波幅分别为4.8mV、4.2mV（正常参考值≥5mV）；双侧正中神经、尺神经感觉神经传导速度（SCV）分别为38.6m/s、36.8m/s（正常参考值≥40m/s），波幅分别为8.5μV、7.8μV（正常参考值≥10μV）；双侧胫神经、腓总神经MCV、SCV均轻度减慢，波幅轻度降低。提示双侧肢体周围神经损伤（以感觉神经为主，运动神经轻度受累），符合化疗性周围神经病变（CIPN）表现。其他检查：腹部超声示肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔未见积液；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部CT示双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大。二、护理问题与诊断根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）急性疼痛：双侧手指、足趾麻木、刺痛，与奥沙利铂所致周围神经损伤有关证据支持：患者主诉双侧手指、足趾对称性麻木、刺痛，遇冷加重，夜间影响睡眠；NRS疼痛评分6分（静息时3分，活动后6分）；肌电图提示周围神经损伤。（二）感觉紊乱：双侧手指、足趾痛觉、触觉、温度觉减退，与化疗药物导致神经传导异常有关证据支持：身体评估示双侧手指尖、足趾尖痛觉、触觉、温度觉减退，针刺觉评分1分；握力减弱（左手18kg，右手20kg）；闭目难立征阳性，直线行走试验欠稳。（三）有受伤的风险：与感觉减退、握力减弱、行走不稳有关证据支持：患者存在感觉减退（对冷热、疼痛刺激不敏感），握物无力（系纽扣、拿筷子困难），行走时足底有“踩棉感”，闭目难立征阳性；日常活动中易发生烫伤、跌倒、碰撞或物品掉落损伤。（四）焦虑：与疼痛持续存在、症状影响日常生活、担心化疗效果及预后有关证据支持：患者自述“担心麻木刺痛好不了，影响以后教书”“害怕化疗副作用加重，肿瘤复发”；夜间因疼痛失眠，情绪略显烦躁；与护士沟通时反复询问病情及预后。（五）知识缺乏：缺乏化疗性周围神经病变的预防、护理及自我管理知识证据支持：患者第2周期化疗后已出现轻微手指麻木，未重视且未采取干预措施，导致症状加重；入院时询问“为什么化疗会手脚麻”“平时要注意什么才能不加重”；对药物干预的注意事项、康复锻炼方法不了解。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至第3周期化疗结束，共7天）患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至≤3分，夜间睡眠改善（每晚睡眠时间≥6小时）。患者能准确描述感觉紊乱的变化情况，掌握2-3种缓解感觉不适的方法。患者住院期间无跌倒、烫伤、碰撞等受伤事件发生。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定。患者能说出化疗性周围神经病变的常见诱因、自我护理要点及紧急情况处理方法。（二）长期目标（化疗结束后3个月内）患者双侧肢体感觉功能逐渐恢复，麻木、刺痛症状明显减轻或消失，握力恢复至正常范围（≥25kg），行走平稳，闭目难立征阴性。患者能坚持长期自我管理，避免诱发因素，无远期并发症（如神经功能永久性损伤）发生。患者焦虑情绪完全缓解，能恢复正常工作（教学）和日常生活，生活质量提高。患者及家属掌握长期康复护理知识，定期复查，遵医嘱调整护理方案。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每日8:00、16:00、22:00评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况；若患者出现疼痛加重（NRS≥4分），随时评估并及时干预。药物干预：遵医嘱给予药物缓解疼痛，初始给予加巴喷丁胶囊100mg口服，每日3次（第1-2天），观察患者用药后反应（如头晕、嗜睡、恶心等）；第3天因患者NRS评分仍为4分，遵医嘱将剂量调整为300mg口服，每日3次。同时，告知患者药物需规律服用，不可自行增减剂量或停药；若出现头晕、嗜睡，应缓慢改变体位（如从卧位到坐位再到站立），避免突然起身导致跌倒。用药3天后，患者NRS评分降至2分（静息时1分，活动后2分），夜间睡眠改善（每晚睡眠时间约7小时），未出现明显药物不良反应。非药物疼痛缓解：①保暖护理：因奥沙利铂所致神经损伤对冷刺激敏感，指导患者避免接触冷水（如洗手、洗脸用温水，水温控制在37-40℃），避免食用生冷食物（如冰水果、冷饮），外出时佩戴手套、袜子，注意肢体保暖；②温水浸泡：每日晚餐后用37-40℃温水浸泡双手、双足各15分钟，浸泡后用柔软毛巾擦干，涂抹润肤露（避免皮肤干燥加重不适）；③穴位按摩：指导患者或家属按摩合谷穴（手背第2掌骨中点）、内关穴（腕横纹上2寸）、足三里穴（外膝眼下3寸）、三阴交穴（内踝尖上3寸），每个穴位按摩3-5分钟，每日2次，力度以患者感到酸胀为宜，促进局部血液循环，缓解麻木刺痛；④经皮神经电刺激（TENS）：遵医嘱使用TENS治疗仪，电极片分别贴于双侧手腕、脚踝处，频率设置为50Hz，强度调节至患者感到轻微麻胀但无疼痛为宜（初始强度10mA，逐渐调整至15mA），每次治疗20分钟，每日2次，治疗期间密切观察患者反应，避免电极片接触皮肤破损处。（二）感觉紊乱的护理干预感觉功能监测：每日评估患者双侧手指、足趾的痛觉、触觉、温度觉，采用针刺觉评分（0分：无感觉；1分：感觉减退；2分：感觉正常；3分：感觉敏感）、触觉评分（方法同针刺觉）记录变化；每周测量1次握力，对比分析感觉功能恢复情况。第3周期化疗结束时，患者手指尖、足趾尖针刺觉评分升至2分，握力左手22kg、右手23kg，较入院时明显改善。感觉训练：指导患者进行感觉功能训练，促进神经修复：①触觉训练：用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、海绵、软毛刷）轻轻擦拭双侧手指、足趾，每日2次，每次10分钟，让患者闭眼辨别物品质地，增强触觉感知；②温度觉训练：用37℃（温水）和45℃（稍热）的水分别浸泡双手（各10秒），让患者辨别温度差异，每日1次，避免水温过高导致烫伤；③运动感觉训练：指导患者进行手指抓握训练（如握弹力球，每次抓握10秒，放松5秒，重复20次）、足趾屈伸训练（如足趾用力弯曲再伸直，重复20次），每日3次，增强肢体运动感觉，改善握力和行走稳定性。避免感觉刺激加重因素：告知患者避免接触尖锐物品（如剪刀、刀片），防止划伤皮肤后因感觉减退未察觉；避免长时间压迫肢体（如久坐时不要交叉双腿），防止局部血液循环不畅加重感觉紊乱；穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免过紧的袖口、袜口压迫神经，影响血液循环。（三）预防受伤的护理干预环境安全改造：①病房环境：将患者床位安排在靠近护士站的位置，便于观察；床栏拉起（夜间及患者休息时），床旁放置呼叫器（置于患者随手可及处）；地面保持干燥、清洁，避免积水、杂物，走廊及卫生间安装扶手，卫生间铺设防滑垫；②物品摆放：常用物品（如水杯、毛巾、手机）放置在患者视线范围内且易于拿取的位置，避免放置过高或过远需要踮脚、弯腰获取；热水瓶、热水袋等高温物品远离患者，必要时由家属或护士协助使用。安全指导与协助：①行走安全：告知患者行走时放慢速度，避免突然转身或改变方向，如需行走应穿防滑鞋（鞋底有纹路），避免穿拖鞋或高跟鞋；若感觉行走不稳，应使用助行器（如四脚助行架）或由家属搀扶，避免独自行走；②日常活动协助：协助患者进行系纽扣、扣拉链、拿筷子等精细动作，避免自行操作时因握力不足导致物品掉落或受伤；进食时协助患者测试食物温度（避免过烫），防止因温度觉减退导致烫伤；③跌倒风险评估：每日采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，入院时评估得分为65分（高风险），通过干预措施，第3周期化疗结束时评估得分为30分（低风险）。皮肤保护：每日检查患者双侧手指、足趾皮肤情况（有无红肿、破损、水疱），若发现皮肤干燥，涂抹润肤露；若出现轻微破损，用碘伏消毒后涂抹无菌纱布保护，避免感染；告知患者避免自行贴创可贴（可能因不透气加重皮肤损伤），如有皮肤异常及时告知护士。（四）焦虑情绪的护理干预心理评估与沟通：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分58分（中度焦虑）；每日与患者进行15-20分钟的沟通，倾听其主诉，了解焦虑的原因（如担心症状恢复、化疗效果、工作影响），给予共情回应（如“我理解你现在因为手脚麻、疼痛感到不舒服，还担心影响工作，这种心情很正常”），避免否定或忽视患者的情绪。信息支持：向患者详细讲解化疗性周围神经病变的发病原因（奥沙利铂对周围神经的毒性作用）、特点（多为对称性、可逆性，化疗结束后多可逐渐恢复）及治疗方案（药物干预、康复训练的有效性），展示类似患者的康复案例（如“之前有位和你一样的结肠癌患者，化疗后也出现了手脚麻，经过护理和训练，化疗结束后2个月就恢复了，现在已经正常工作了”），减轻患者对病情的恐惧；告知患者目前肿瘤标志物（CEA、CA199）较前下降，提示化疗效果良好，增强其治疗信心。放松训练与情绪疏导：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚趾开始，依次收缩-放松各部位肌肉，每次收缩5秒，放松10秒），每日2次，每次15分钟，缓解焦虑情绪；鼓励患者与家属、同病房患者交流，分享感受，获得情感支持；若患者焦虑情绪持续不缓解（SAS评分仍≥50分），遵医嘱请心理医生会诊，必要时给予抗焦虑药物（如艾司西酞普兰）。经过干预，患者出院时SAS评分降至40分（无焦虑），情绪稳定，能主动与护士讨论出院后的康复计划。（五）健康指导与知识普及疾病知识指导：采用口头讲解、图文手册（绘制“化疗性周围神经病变自我护理流程图”）、视频宣教（播放10分钟的CIPN护理科普视频）相结合的方式，向患者及家属讲解：①诱因：奥沙利铂的神经毒性、冷刺激、营养不良（如维生素B族缺乏）会加重症状；②症状识别：出现麻木、刺痛加重，或出现肢体无力、行走困难、吞咽困难、呼吸困难等，需及时就医；③预后：多数患者在化疗结束后3-6个月内症状可逐渐恢复，少数患者可能遗留轻微感觉异常。用药指导：告知患者出院后需继续服用加巴喷丁（300mg口服，每日3次），不可自行停药或增减剂量，需在医生指导下逐渐减量（如每周减少100mg，直至停药）；讲解药物可能的不良反应（头晕、嗜睡、便秘）及应对方法（如头晕时缓慢起身，便秘时多吃膳食纤维丰富的食物、适当活动）；提醒患者定期复查肝肾功能（每2周1次），监测药物对肝肾功能的影响。日常生活指导：①保暖：长期避免接触冷水、冷空气，洗手、洗脸、洗衣用温水（37-40℃），外出时佩戴手套、围巾、帽子，冬季注意肢体保暖；②饮食：增加富含维生素B族的食物（如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、绿叶蔬菜），促进神经修复；避免辛辣、刺激性食物，减少对神经的刺激；③活动：坚持进行感觉训练和运动训练（如手指抓握、足趾屈伸、散步），每日3次，每次20分钟，避免剧烈运动（如跑步、跳跃）；④复查：告知患者第4周期化疗前需复查肌电图，评估神经损伤恢复情况；化疗结束后每月复查1次，连续3个月，之后每3个月复查1次，直至感觉功能完全恢复。家属指导：向家属强调陪伴的重要性，指导家属协助患者进行日常活动（如穿衣、进食、行走），观察患者症状变化（如麻木、疼痛是否加重），提醒患者按时服药、复查；告知家属若患者出现情绪低落、失眠加重，应及时与医护人员沟通，共同给予心理支持。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者本次住院7天（2024年3月10日-3月16日），第3周期化疗顺利完成，护理干预效果显著：①疼痛控制：出院时NRS评分降至1分（静息时0分，活动后1分），夜间睡眠时间达7-8小时，无失眠；②感觉功能：手指尖、足趾尖针刺觉评分升至2分，握力左手24kg、右手25kg（恢复至正常范围下限），闭目难立征阴性，直线行走平稳；③安全：住院期间无跌倒、烫伤、碰撞等受伤事件；④心理：SAS评分降至40分，情绪稳定，能主动讲述出院后的自我护理计划；⑤知识掌握：能准确说出CIPN的诱因、自我护理要点及复查时间，家属能复述协助护理的重点。出院后1个月随访（2024年4月16日），患者主诉双侧手指、足趾麻木、刺痛基本消失，仅在接触冷水后偶有轻微麻木感；握力左手26kg、右手27kg，完全恢复正常；已恢复部分教学工作（每日授课2节），无明显不适；已按医嘱逐渐减少加巴喷丁剂量（目前200mg口服，每日3次），未出现药物不良反应；定期复查血常规、肝肾功能正常，肌电图提示双侧周围神经传导速度较前改善（正中神经MCV44.8m/s，尺神经MCV43.6m/s）。（二）护理亮点个体化干预：根据患者的症状特点（冷敏感明显、夜间疼痛突出），针对性制定保暖护理、夜间疼痛干预方案（如睡前TENS治疗、温水泡脚），提高疼痛控制效果；结合患者教师职业需求（需握笔、站立授课），重点加强握力训练和行走稳定性训练，为其恢复工作奠定基础。多维度评估：不仅关注疼痛、感觉功能等生理指标，还重视心理状态（焦虑）和安全风险（跌倒）的评估，采用NRS、SAS、Morse等量表量化评估结果，确保干预措施的针对性和有效性。全程化管理：从住院期间的护理干预延伸至出院后的随访指导，建立患者随访档案（记录症状变化、用药情况、复查结果），每周通过电话或微信随访1次，及时调整护理方案，确保护理的连续性。（三）存在不足早期干预不足：患者第2周期化疗后已出现轻微手指麻木，但未及时进行护理干预（如未告知保暖、感觉训练方法），导致症状加重，提示在化疗前及化疗期间的