化脓性心包炎心包切开术后个案护理

化脓性心包炎心包切开术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，56岁，住院号20250618，因“发热伴胸痛10天，加重伴呼吸困难3天”于2025年6月18日入院。患者既往有2型糖尿病8年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，未规律监测血糖，空腹血糖波动于8-10mmol/L；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴胸骨后钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无放射痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至38℃以下，但胸痛症状未缓解。3天前上述症状加重，出现活动后呼吸困难，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无恶心呕吐，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞15.6×10⁹/L、中性粒细胞百分比88.2%，心脏超声提示“心包腔内中-大量液性暗区”，为进一步治疗收入心内科。（三）入院评估生命体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压98/65mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧2L/min）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏胖（身高175cm，体重78kg），自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。专科评估：颈静脉充盈明显，肝颈静脉回流征阳性；心前区无隆起，心尖搏动减弱，位于左锁骨中线外1.5cm，心界向两侧扩大，心率112次/分，律齐，心音遥远，可闻及3/6级心包摩擦音；双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音；腹软，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢轻度凹陷性水肿，足背动脉搏动可触及。辅助检查（1）实验室检查：血常规：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）120mg/L；降钙素原（PCT）3.5ng/ml；空腹血糖9.8mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶65U/L（正常范围9-50U/L），谷草转氨酶58U/L（正常范围15-40U/L），血肌酐86μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。（2）微生物检查：血培养（入院第2天回报）：金黄色葡萄球菌（+），对哌拉西林他唑巴坦、万古霉素敏感。（3）影像学检查：心脏超声（2025-06-18）：心包腔内可见中-大量液性暗区，最大深度约2.8cm，内可见絮状回声，左心室舒张末期内径45mm，射血分数（EF）52%，提示化脓性心包炎、心包积液；胸部CT（2025-06-18）：心包积液，双肺下叶轻度炎症，无胸腔积液。（4）心电图：窦性心动过速，心率110次/分，肢体导联低电压，无病理性Q波。（四）入院诊断化脓性心包炎；2.心包积液（中-大量）；3.2型糖尿病；4.肺部感染；5.肝功能轻度异常。（五）治疗经过入院后给予吸氧、心电监护，遵医嘱静脉输注哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染，布洛芬缓释胶囊0.3gpoq6h退热止痛，呋塞米20mgivq12h利尿减轻心脏负荷，同时给予胰岛素控制血糖（诺和灵R餐前30分钟皮下注射，剂量根据血糖调整）。因患者心包积液量多，且为化脓性感染，保守治疗效果不佳，于入院第3天（2025-06-21）在全麻下行“心包切开引流术+心包活检术”，术中引流出淡黄色浑浊液体约350ml，送病理检查提示“心包组织见大量中性粒细胞浸润，符合化脓性炎症改变”，积液培养同血培养为金黄色葡萄球菌。术后返回ICU监护，给予呼吸机辅助通气（SIMV模式，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH₂O），继续抗感染、利尿、营养支持治疗，术后第2天拔除气管插管，转回普通病房，目前患者病情稳定，拟于术后10天评估后出院。二、护理问题与诊断（一）体温过高与心包化脓性感染有关依据：患者入院时体温38.9℃，术后第1天仍有低热（37.8℃），血常规示白细胞15.6×10⁹/L、中性粒细胞百分比88.2%，CRP120mg/L，PCT3.5ng/ml，血培养及心包积液培养均为金黄色葡萄球菌阳性。（二）急性疼痛（胸痛）与心包炎症刺激心包膜、手术切口牵拉有关依据：患者主诉胸骨后钝痛，入院时疼痛数字评分（NRS）6分，活动后加重；术后主诉手术切口处疼痛，NRS评分5分，影响翻身及深呼吸。（三）心输出量减少与心包积液压迫心脏、心肌收缩力减弱有关依据：患者心率112次/分，血压98/65mmHg（偏低），血氧饱和度93%（吸氧状态），颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，心脏超声提示心包积液（中-大量）、EF52%（略低于正常下限）。（四）体液过多与心包积液导致静脉回流受阻、水钠潴留有关依据：患者颈静脉充盈，肝肋下2cm，双下肢轻度凹陷性水肿，入院时体重78kg，术后第1天体重79kg（液体潴留），24小时出入量示入量2100ml、出量1200ml（负平衡900ml）。（五）有感染扩散的风险与化脓性感染未完全控制、手术创伤有关依据：患者存在金黄色葡萄球菌感染，术后有手术切口，且合并糖尿病（血糖控制不佳），机体抵抗力下降，易发生切口感染、肺部感染加重。（六）营养失调（低于机体需要量）与感染消耗增加、食欲下降有关依据：患者术后食欲差，每日进食量约为术前的1/2，血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），体重较入院时无明显增加，且存在感染导致的能量消耗增加。（七）焦虑与对疾病预后担忧、手术创伤、住院环境陌生有关依据：患者多次向护士询问“我的病能不能治好”“会不会有后遗症”，夜间入睡困难（平均入睡时间>2小时），易醒，情绪紧张，对治疗操作存在抵触（如拒绝静脉穿刺）。（八）知识缺乏与对化脓性心包炎疾病知识、术后康复及糖尿病饮食管理不了解有关依据：患者入院时不知道发热、胸痛与心包炎的关系，术后不清楚如何正确进行活动（担心活动导致切口裂开），糖尿病饮食控制不佳（入院前常吃咸菜、甜食），未规律监测血糖。三、护理计划与目标（一）体温过高护理目标术后72小时内患者体温降至38.5℃以下，术后1周内体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃）。患者血常规、CRP、PCT等感染指标逐渐下降，术后1周恢复至正常水平。（二）急性疼痛护理目标术后24小时内患者手术切口疼痛NRS评分降至3分以下，术后48小时内胸痛症状基本缓解。患者能主动进行深呼吸、有效咳嗽及床上翻身活动，无疼痛相关的活动受限。（三）心输出量减少护理目标术后72小时内患者心率维持在60-100次/分，血压稳定在100-130/60-80mmHg，血氧饱和度≥95%（不吸氧或低流量吸氧）。患者颈静脉充盈减轻，肝颈静脉回流征转为阴性，双下肢水肿消退。（四）体液过多护理目标术后3天内患者24小时出入量维持负平衡300-500ml，术后1周内体重恢复至入院前水平（78kg）。患者肝肋下压痛消失，腹围由入院时92cm降至88cm以下。（五）感染扩散风险护理目标患者住院期间手术切口无红肿、渗液、化脓，切口愈合良好（甲级愈合）。患者无肺部感染加重（无咳嗽、咳痰增多，胸部CT无新发病灶），无全身感染症状（如高热、寒战）。（六）营养失调护理目标术后1周内患者血清白蛋白升至35g/L以上，体重维持在77-78kg。患者每日进食量恢复至术前水平，能主动摄入高蛋白、高维生素食物。（七）焦虑护理目标术后3天内患者能主动与医护人员沟通，情绪稳定，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，无易醒。患者能正确认识疾病预后，对治疗操作无抵触，积极配合护理。（八）知识缺乏护理目标出院前患者能说出化脓性心包炎的常见病因、症状及术后康复注意事项（如活动、饮食、用药）。患者能掌握糖尿病饮食控制方法，学会自我监测血糖，知晓胰岛素注射方法及注意事项。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测：术后前3天每4小时测量一次体温（口温），体温≥38.5℃时每1小时复测一次，同时监测心率、呼吸、血压变化，记录体温变化趋势；每日复查血常规、CRP、PCT，观察感染指标变化。降温护理：体温<38.5℃时给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次15-20分钟，避免擦拭心前区及足底），或使用冰袋（用毛巾包裹后置于额头、腋窝，每次30分钟，间隔1小时重复）；体温≥38.5℃时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，若口服困难则给予对乙酰氨基酚栓0.5g直肠给药，用药后30分钟复测体温，观察降温效果及有无胃肠道不适（如恶心、胃痛）。抗感染护理：严格遵医嘱静脉输注哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，每8小时一次，输注前严格核对药物名称、剂量、有效期，做好皮试（阴性后方可输注）；输注时控制速度（30-60分钟输完），避免速度过快引起不良反应；观察患者有无皮疹、寒战、胸闷等过敏反应，若出现立即停止输注并报告医生；每日更换输液部位，避免静脉炎发生。环境管理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染；患者出汗后及时更换衣物、床单，保持皮肤干燥清洁。（二）急性疼痛的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，术后前24小时每2小时评估一次胸痛及切口疼痛程度，24小时后每4小时评估一次，记录疼痛评分、性质、部位及诱发因素；若疼痛评分≥4分，及时报告医生调整止痛方案。体位护理：协助患者采取半坐卧位（床头抬高30-45°），减轻心包积液对心脏的压迫，缓解胸痛；术后切口疼痛时，指导患者翻身时用手按压切口处，减少切口牵拉，减轻疼痛。非药物止痛：指导患者进行缓慢深呼吸训练（用鼻吸气3秒，屏气1秒，用口呼气4秒），每次10-15分钟，每日3次，通过放松肌肉缓解疼痛；播放患者喜欢的舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日2次，分散注意力；与患者聊天，讲解疾病恢复情况，缓解因紧张导致的疼痛加重。药物止痛：术后遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mgivq12h，用药前评估患者有无胃肠道溃疡病史，用药后观察有无恶心、呕吐、头晕等不良反应；若切口疼痛NRS评分≥5分，遵医嘱给予吗啡注射液2mgiv，用药后15分钟复测疼痛评分，避免药物过量导致呼吸抑制（监测呼吸频率，若<12次/分及时报告医生）。（三）心输出量减少的护理干预生命体征监测：术后前3天给予心电监护，持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每小时记录一次；若出现心率>100次/分或<60次/分、血压<90/60mmHg、血氧饱和度<93%，及时报告医生；每日复查心脏超声，观察心包积液量及EF值变化。循环功能观察：观察患者意识状态（有无嗜睡、烦躁）、皮肤温度及颜色（有无湿冷、发绀）、颈静脉充盈情况（有无加重）、肝肋下压痛（有无缓解），记录双下肢水肿程度（用“+”表示，如“+”为轻度，“++”为中度）；若出现意识改变、皮肤湿冷、血压下降，提示心输出量严重减少，立即协助患者取平卧位，遵医嘱给予多巴胺升压治疗，备好抢救物品（如除颤仪、心包穿刺包）。液体管理：严格控制液体入量，术后前3天每日入量控制在1500-1800ml，记录24小时出入量（包括尿量、引流液量、呕吐量），维持负平衡300-500ml；遵医嘱给予呋塞米20mgivq12h，用药后观察尿量（要求每小时尿量≥30ml），每12小时复查电解质（重点监测血钾，避免低钾血症导致心律失常），若血钾<3.5mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片1gpotid。氧疗护理：术后给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度≥95%；观察患者呼吸频率、节律（有无呼吸困难加重），若出现呼吸急促（>24次/分）、血氧饱和度下降，及时调整氧流量或改为面罩吸氧，必要时报告医生评估是否需要呼吸机辅助通气。（四）体液过多的护理干预水肿护理：协助患者抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿；每日用温水擦拭双下肢（避免用力摩擦，防止皮肤破损），涂抹润肤露保持皮肤滋润；观察皮肤有无破损、发红，若出现水肿部位皮肤张力增高、颜色发紫，提示可能发生皮肤坏死，及时报告医生。体重与腹围监测：每日晨起空腹、穿同一件病号服、使用同一台体重秤测量体重，记录变化；每周测量2次腹围（测量部位为脐水平绕腹一周），观察腹水情况（若腹围增加>2cm/周，提示腹水增多）。饮食护理：给予低盐饮食（每日盐摄入量<3g），避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉）、加工食品（如罐头、方便面）；指导患者清淡饮食，多吃新鲜蔬菜（如冬瓜、芹菜，有利尿作用），避免饮水过多（每日饮水量根据尿量调整，一般为尿量+500ml）。胶体支持：遵医嘱给予白蛋白10givgttqd（用于提高胶体渗透压，促进液体回流），输注时速度控制在10-15滴/分，避免速度过快导致心衰加重；输注过程中观察患者有无胸闷、气促，若出现不适立即减慢速度或停止输注。（五）感染扩散风险的护理干预切口护理：术后每日更换手术切口敷料，观察切口有无红肿、渗液（颜色、量、性质）、化脓，若出现渗液增多、红肿范围扩大，及时取渗液做细菌培养；换药时严格执行无菌操作（戴无菌手套、消毒范围直径≥10cm），避免交叉感染；指导患者避免搔抓切口，保持切口干燥清洁。引流管护理：术后留置心包引流管，妥善固定引流管（避免扭曲、受压），记录引流液颜色、量、性质（正常术后引流液为淡红色，逐渐转为淡黄色，量逐渐减少，若出现引流液浑浊、量突然增多，提示感染加重）；每日更换引流袋（严格无菌操作），引流袋位置低于心包水平（避免逆行感染），术后48-72小时根据引流情况（每日引流量<50ml）遵医嘱拔除引流管，拔管后观察切口有无渗液。肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日协助翻身、拍背（从下往上，从外向内）4次，促进痰液排出；若患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分钟，雾化后协助患者漱口，避免口腔感染。糖尿病控制：监测血糖（空腹、三餐后2小时、睡前），根据血糖值调整胰岛素剂量（如空腹血糖7-8mmol/L，给予诺和灵R6U餐前皮下注射；餐后2小时血糖10-11mmol/L，追加诺和灵R2U）；指导患者注射胰岛素的正确方法（如轮换注射部位：腹部、上臂外侧、大腿外侧，避免同一部位反复注射导致脂肪硬结），观察注射部位有无红肿、疼痛。（六）营养失调的护理干预营养评估：每日评估患者食欲（如进食量占供给量的百分比）、体重变化，每周复查血清白蛋白、血红蛋白，了解营养状况改善情况。饮食指导：制定个性化饮食计划，给予高蛋白（每日1.2-1.5g/kg体重，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉）、高维生素（如新鲜水果、蔬菜）、易消化饮食；根据患者口味调整食谱（如患者喜欢吃鱼，可制作清蒸鱼、鱼粥），少食多餐（每日5-6餐，避免一次进食过多增加心脏负担）；若患者食欲差，遵医嘱给予胃肠动力药（如多潘立酮10mgpotid），促进胃肠蠕动。营养支持：若患者血清白蛋白<32g/L，遵医嘱给予白蛋白输注（如前所述）；若患者进食量仍不足（<目标量的50%），报告医生评估是否需要肠内营养支持（如给予肠内营养制剂鼻饲）。饮食监督：护士每日巡视时观察患者进食情况，鼓励患者多进食，若发现患者因担心血糖而减少进食，及时解释“合理的营养摄入有助于伤口愈合，血糖可通过胰岛素控制”，消除患者顾虑。（七）焦虑的护理干预心理评估：每日与患者沟通30分钟，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度（入院时SAS评分65分，提示中度焦虑），了解患者担忧的问题（如担心手术效果、医疗费用、工作）。心理疏导：用通俗易懂的语言向患者解释化脓性心包炎的病因、治疗方案（如心包切开引流术的目的是排出脓液，控制感染）及预后（大多数患者术后恢复良好，无明显后遗症）；介绍同病房恢复良好的患者与患者交流，分享康复经验，增强患者信心；告知患者医疗费用的报销政策，减轻经济顾虑。环境适应：向患者介绍病房环境（如卫生间位置、呼叫器使用方法）、主管医生及护士，减少陌生感；协助患者与家属视频通话（每日1次，每次20分钟），让家属给予情感支持，缓解患者孤独感。睡眠改善：保持病室安静（夜间关闭不必要的灯光，避免大声喧哗），指导患者睡前用温水泡脚（15-20分钟，水温38-40℃），听舒缓音乐，促进睡眠；若患者入睡困难超过3天，遵医嘱给予地西泮片5mgpoqn，用药后观察睡眠质量及有无头晕、乏力等不良反应。（八）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解+宣传手册的方式，向患者介绍化脓性心包炎的常见症状（发热、胸痛、呼吸困难）、诱发因素（如感染、糖尿病控制不佳），告知患者术后需坚持抗感染治疗（疗程一般为4-6周），避免自行停药导致复发。术后康复指导：向患者讲解术后活动计划（术后1-3天：床上翻身、四肢活动，每次10-15分钟，每日3次；术后4-6天：床边坐起、站立，每次5-10分钟，每日2次；术后7-10天：床边行走，每次10-15分钟，每日2次），强调避免剧烈活动（如跑步、提重物），防止心脏负担加重；指导患者观察术后异常症状（如再次出现发热、胸痛、呼吸困难，提示病情复发，需及时就医）。糖尿病管理宣教：向患者及家属讲解糖尿病饮食控制的重要性（如控制总热量、合理分配三餐），提供低盐、低糖饮食食谱（如早餐：牛奶250ml+鸡蛋1个+全麦面包2片；午餐：米饭1小碗+清蒸鱼100g+炒青菜200g；晚餐：小米粥1碗+瘦肉50g+冬瓜汤）；教会患者使用血糖仪自我监测血糖（每日测量4次：空腹、三餐后2小时），记录血糖值，便于医生调整用药；讲解胰岛素注射注意事项（如注射前摇匀胰岛素、注射后按压针眼3-5分钟），避免低血糖（若出现头晕、心慌、出汗，立即口服糖果或糖水）。出院指导：告知患者出院后需定期复查（术后1周、2周、1个月复查血常规、CRP、心脏超声、血糖），携带出院小结及药物清单；强调遵医嘱服药（如抗生素、胰岛素、利尿剂），不可擅自增减剂量；指导患者保持良好生活习惯（如戒烟限酒、规律作息、避免劳累），保持心情愉悦，促进康复。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过13天的治疗与护理（入院10天+术后10天，实际住院13天），各项护理目标基本达成：体温：术后72小时体温降至37.2℃，术后1周体温维持在36.5-37.0℃，血常规、CRP、PCT均恢复正常（WBC6.8×10⁹/L，N%65.3%，CRP8mg/L，PCT0.1ng/ml）。疼痛：术后24小时切口疼痛NRS评分降至2分，术后48小时胸痛症状消失，能自主进行深呼吸、有效咳嗽及床边活动。心输出量：术后72小时心率维持在80-90次/分，血压110-120/70-75mmHg，血氧饱和度96-98%（不吸氧），颈静脉充盈消失，双下肢水肿消退。体液平衡：术后3天24小时出入量维持负平衡300-400ml，术后1周体重77.5kg，腹围87cm，肝肋下压痛消失。感染控制：手术切口甲级愈合，无红肿、渗液，肺部感染治愈（无咳嗽、咳痰，胸部CT示双肺下叶炎症吸收），无全身感染症状。营养状况：术后1周血清白蛋白36g/L，体重77.5kg，每日进食量恢复至术前水平，能主动摄入高蛋白食物。心理状态：患者情绪稳定，SAS评分降至35分（无焦虑），夜间入睡时间<30分钟，能积极配合治疗与护理。知识掌握：出院前患者能正确说出化脓性心包炎的常见症状及术后康复注意事项，掌握糖尿病饮食控制方法及胰岛素注射技巧，知晓定期复查的重要性。（二）护理亮点感染控制及时：早期通过密切监测体温、感染指标，及时调整抗感染方案，配合物理降温和药物降温，有效控制了化脓性感染，避免了感染扩散。疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分，采用“非药物+药物”联合止痛方案，既减轻了疼痛，又避免了单纯依赖药物导致的不良反应，提高了患者舒适度。多学科协作：与医生、营养师、药师密切配合，针对患者糖尿病病情，制定了个性化的饮食计划和血糖控制方案，促进了伤口愈合和整体康复。（三）护理不足糖尿病饮食宣教不够细致：患者初期对“低盐、低糖”饮食理解不深入，仍偷偷食用咸菜（导致术后第2天血糖升至11.2mmol/L），说明宣教时未结合患者的饮食习惯制定具体方案，且未充分发挥家属的监督作用。术后活动指导不够精准：术后第5天指导患者床边行走时，未根据患者的心率变化调整活动强度（患者行走15分钟后心率升至120次/分，出现乏力），说明活动计划缺乏动态调整，未做到“个体化”。心理护理深度不足：初期仅关注患者的焦虑情绪，未深入了解患者的经济压力（患者担心医疗费用过高，影响后续治疗），导致患者在术后第3天仍有轻微情绪波动。（四）改进措施优化糖尿病饮食宣教：（1）制定“一对一”饮食计划：结合患者口味（如喜欢吃鱼、青菜），制定具体的每日食谱，标注食物重量（如“鱼肉100g”“青菜200g”），并提供替代食物（如用低钠盐代替普通盐，用