化学伤害防护查房

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，35岁，化工厂操作工，于2025年7月10日9时因工作中不慎被80%浓硫酸溅到面部及双上肢，由同事紧急送至我院急诊科就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史。（二）病情描述患者入院时主诉面部及双上肢剧烈灼痛，疼痛评分8分（数字评分法），伴口渴、烦躁。查体可见：面部及双上肢皮肤有明显化学灼伤痕迹，灼伤面积约15%。其中面部灼伤区域可见皮肤红肿，部分表皮脱落，有淡黄色渗出液；双上肢灼伤部位出现大小不等的水疱，直径0.5-3cm，部分水疱破溃，露出鲜红色创面，创面基底潮湿，触痛明显。患者呼吸略促，口唇稍干，无呼吸困难、胸闷等症状。（三）检查数据实验室检查：血常规示白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞86%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L；血生化检查显示血清钠135mmol/L，血清钾3.8mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L；凝血功能检查正常。影像学检查：胸部X线片未见明显异常。创面评估：采用烧伤九分法结合手掌法评估灼伤面积为15%，根据三度四分法，面部及双上肢灼伤深度为浅Ⅱ度至深Ⅱ度。（四）诊断结果结合患者病史、症状及检查结果，诊断为：1.面部及双上肢化学灼伤（15%，浅Ⅱ度-深Ⅱ度）；2.轻度脱水。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与化学物质导致皮肤及皮下组织损伤有关。患者入院时疼痛评分8分，表现为面部及双上肢剧烈灼痛，烦躁不安。（二）皮肤完整性受损与化学灼伤引起皮肤组织破坏有关。患者面部及双上肢存在明显的皮肤灼伤、水疱及破溃创面。（三）有体液不足加重的风险与创面渗出、摄入不足有关。患者有口渴症状，口唇稍干，存在轻度脱水情况。（四）有感染的风险与皮肤屏障功能破坏、创面暴露有关。创面存在渗出液，易滋生细菌，且患者白细胞及中性粒细胞偏高，提示有炎症反应。（五）焦虑与疼痛、对病情预后不确定有关。患者表现为烦躁不安，多次询问病情恢复情况。（六）知识缺乏与对化学伤害的防护及康复知识不了解有关。患者为化工厂操作工，在工作中发生意外，说明其对化学物质防护知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：入院24小时内将患者疼痛评分降至4分以下，72小时内维持在3分以下。计划：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如听音乐、放松训练等分散患者注意力；每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛变化情况。（二）创面护理计划目标：创面无感染，渗出液逐渐减少，7-10天开始有肉芽组织生长，2-3周创面基本愈合。计划：立即进行创面清洗与处理，清除残留化学物质；定期换药，保持创面清洁干燥；观察创面愈合情况，及时发现感染迹象。（三）体液维持计划目标：纠正脱水状态，维持水电解质平衡，患者口渴症状缓解，尿量维持在30ml/h以上。计划：遵医嘱给予静脉补液，根据患者体重、创面面积及脱水程度计算补液量；鼓励患者少量多次饮水；监测尿量、尿比重及血生化指标，及时调整补液方案。（四）感染预防计划目标：住院期间创面无感染发生，白细胞及中性粒细胞计数维持在正常范围内。计划：严格执行无菌操作，换药时注意环境及物品消毒；遵医嘱合理使用抗生素；监测体温变化，每日监测血常规，观察创面有无红肿、脓性分泌物等感染迹象。（五）心理护理计划目标：患者焦虑情绪减轻，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理支持；向患者介绍病情及治疗方案，使其了解预后情况；鼓励家属陪伴，给予情感支持。（六）健康指导计划目标：患者及家属掌握化学伤害的防护知识、创面护理要点及康复注意事项。计划：在患者病情稳定后，进行一对一的健康指导，发放宣传资料；出院前再次评估患者及家属对知识的掌握情况，及时补充讲解。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预入院后立即遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后评估疼痛评分降至5分。之后每6小时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，同时指导患者听舒缓音乐，进行深呼吸放松训练。每4小时用数字评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛变化。入院12小时后疼痛评分降至4分，24小时后降至3分，72小时后维持在2-3分。观察镇痛药物的不良反应，患者用药后未出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。（二）创面护理干预立即用大量流动清水冲洗创面30分钟，以清除残留的浓硫酸。冲洗过程中注意保护患者眼睛，避免冲洗液流入眼内。冲洗后采用无菌生理盐水清创，清除创面的异物及坏死组织。对于较大的水疱，在无菌操作下用注射器抽出疱液，保留疱皮。每日用碘伏消毒创面周围皮肤，然后涂抹磺胺嘧啶银乳膏，再用无菌纱布覆盖包扎。浅Ⅱ度创面每日换药1次，深Ⅱ度创面每2日换药1次。密切观察创面情况，记录创面的颜色、渗出量、有无异味等。第3天观察到创面渗出液减少，第7天浅Ⅱ度创面开始有上皮组织生长，深Ⅱ度创面可见少量肉芽组织。（三）体液维持干预遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液静脉滴注，根据公式计算第一个24小时补液量为2500ml，其中胶体液500ml，晶体液2000ml，第二个24小时补液量为1500ml。鼓励患者少量多次饮用温开水，每次50-100ml，每日饮水量约1000ml。监测每小时尿量，保持尿管通畅，记录24小时出入量。入院后6小时尿量达到30ml/h，口渴症状逐渐缓解。每日监测血生化指标，第2天血清钠138mmol/L，血清钾4.0mmol/L，水电解质维持在正常范围。（四）感染预防干预换药时严格遵守无菌操作原则，换药环境每日用紫外线消毒2次，每次30分钟。换药器械高压灭菌后使用，无菌敷料一次性使用。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次，预防感染。用药前做皮试，结果阴性。每日监测体温4次，患者体温在入院第1天为37.8℃，第2天降至37.2℃，之后维持在36.5-37.0℃。每日复查血常规，第3天白细胞11.0×10⁹/L，中性粒细胞78%，逐渐恢复正常。观察创面有无感染迹象，如红肿加剧、脓性分泌物、疼痛加重等，住院期间未出现感染表现。（五）心理护理干预每日与患者沟通不少于2次，每次15-20分钟，倾听其感受和担忧，给予安慰和鼓励。向患者解释创面愈合的过程和治疗方案的有效性，减轻其对预后的担心。鼓励家属陪伴患者，让家属参与护理过程，如协助患者进食、翻身等，增强患者的安全感。为患者提供书籍、杂志等，丰富其住院生活，分散对疼痛和病情的注意力。患者情绪逐渐稳定，能积极配合治疗和护理。（六）健康指导干预病情稳定后，向患者及家属讲解化学伤害的应急处理方法，如立即脱离污染环境、用大量清水冲洗创面等。指导患者及家属掌握创面护理要点，如保持创面清洁干燥、避免抓挠、按时换药等。告知患者创面愈合过程中可能出现瘙痒，不可用手抓挠，以防感染和瘢痕形成。讲解康复期的注意事项，如避免阳光直射创面、饮食清淡、补充蛋白质和维生素促进创面愈合等。强调工作中做好防护措施的重要性，如正确佩戴防护面罩、手套、防护服等，定期参加职业健康培训。发放相关宣传资料，出院前通过提问的方式评估患者及家属对知识的掌握情况，对掌握不佳的内容再次进行讲解。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果评价患者入院时疼痛评分8分，经过护理干预后，12小时降至4分，24小时降至3分，72小时后维持在2-3分，达到了既定的疼痛管理目标。镇痛药物使用过程中未出现明显不良反应，非药物镇痛方法有效辅助减轻了患者的疼痛。（二）创面愈合效果评价创面护理干预后，第3天渗出液明显减少，第7天浅Ⅱ度创面开始有上皮组织生长，第14天浅Ⅱ度创面基本愈合，第21天深Ⅱ度创面大部分愈合，仅有少量瘢痕形成。创面未发生感染，达到了创面愈合的目标。（三）体液维持效果评价通过静脉补液和口服饮水，患者入院后6小时尿量达到30ml/h以上，口渴症状在24小时内缓解。血生化指标监测显示，血清钠、血清钾等电解质在第2天恢复正常，并维持稳定，纠正了脱水状态，维持了水电解质平衡。（四）感染预防效果评价住院期间患者体温始终维持在正常范围，血常规检查中白细胞及中性粒细胞计数逐渐恢复正常，创面无感染迹象，成功预防了感染的发生，达到了感染预防目标。（五）心理状态改善效果评价患者入院时烦躁不安，焦虑情绪明显，经过心理护理干预后，情绪逐渐稳定，能积极配合治疗和护理。在出院前的评估中，患者表示对病情恢复有信心，焦虑评分从入院时的6分（汉密尔顿焦虑量表）降至2分。（六）健康知识掌握效果评价出院前对患者及家属进行健康知识掌握情况评估，采用百分制问卷形式，共10题，每题10分。患者及家属得分90分，表明其较好地掌握了化学伤害的防护知识、创面护理要点及康复注意事项，达到了健康指导目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点应急处理及时：患者入院后立即进行了创面冲洗等应急处理，清除了残留的化学物质，减轻了化学物质对组织的进一步损伤。疼痛管理有效：采用药物与非药物相结合的镇痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。创面护理规范：严格按照无菌操作原则进行创面处理和换药，有效预防了感染，促进了创面愈合。多方面护理结合：在进行生理护理的同时，注重心理护理和健康指导，促进了患者的全面康复。（二）存在的问题与不足创面冲洗过程中，虽然注意了保护患者眼睛，但未使用专门的眼部冲洗设备，可能存在冲洗不彻底的风险。健康指导的时间安排不够合理，在患者病情较重时进行了部分健康指导，患者可能因疼痛和焦虑而未能充分吸收。对患者康复期的功能锻炼指导不够详细，患者出院后可能出现关节活动受限等问题。（三）改进措施配备专门的眼部冲洗设备，在处理涉及头面部的化学伤害时，使用专门设备进行