2025年上门康复辅具评估服务协议

2025年上门康复辅具评估服务协议甲方（服务提供方）：[填写公司全称]法定代表人/负责人：[填写姓名]统一社会信用代码：[填写代码]注册地址：[填写地址]联系地址：[填写地址]联系电话：[填写电话]电子邮箱：[填写邮箱]乙方（服务接受方）：[填写个人姓名或监护人姓名]身份证号/护照号：[填写号码]住址：[填写地址]联系电话：[填写电话]电子邮箱：[填写邮箱]鉴于甲方拥有专业的康复辅具评估资质和人员，乙方有需求接受上门康复辅具评估服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就上门康复辅具评估服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1本协议项下的服务为上门康复辅具评估服务，旨在评估服务对象的身体状况、活动能力、生活环境，以确定其所需的康复辅具（包括但不限于轮椅、助行器、矫形器、假肢、辅助日常生活器具等）类型、规格及适配性。1.2服务内容包括但不限于：在服务对象居所或指定地点进行现场检查、体格测量、功能评估、辅具使用史询问、环境安全评估等。1.3评估将依据国家及行业相关标准、规范和专业的评估工具进行。1.4甲方需要收集乙方提供的与服务对象健康状况、现有辅具情况相关的资料，乙方应予以配合提供。第二条服务方式与时间2.1服务方式为上门服务。2.2本次上门评估服务预约时间为[填写具体日期][填写具体时间段]。2.3服务地点为乙方住址：[填写详细地址]。2.4预计单次上门评估服务时长约为[填写时长]小时。2.5如遇特殊情况需调整服务时间，双方应提前[填写天数]进行沟通协商。第三条双方权利与义务3.1甲方权利与义务：3.1.1按照本协议约定的时间、地点提供服务，确保服务人员具备相应的专业技能和资质。3.1.2对服务过程进行专业、客观、公正的评估，并尊重乙方的隐私权。3.1.3在服务结束后[填写天数]内，向乙方提供书面的《上门康复辅具评估报告》。3.1.4对评估结果和提供的专业建议负责，建议基于乙方实际情况和通用标准。3.1.5有权要求乙方提供必要的、真实的信息和资料以完成评估。3.2乙方权利与义务：3.2.1有权要求甲方按约定提供服务，并对服务过程进行监督。3.2.2有权了解评估的过程和结果，并有权要求甲方对评估报告内容进行解释说明。3.2.3应向甲方提供真实、完整的服务对象健康信息、辅具使用情况及相关资料，并配合服务人员进行必要的检查和评估。3.2.4应保证服务人员上门评估所需的基本空间和必要的安全条件。3.2.5应按照本协议约定按时足额支付服务费用。3.2.6有义务保护服务人员在上门服务期间的人身和财产安全。第四条服务费用与支付4.1本协议项下的上门康复辅具评估服务费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。4.2费用包含[简述费用包含内容，如：评估人员劳务费等]。4.3支付方式为[填写支付方式，如：银行转账]。4.4支付时间：乙方应在甲方完成本次上门评估服务且《上门康复辅具评估报告》交付乙方后[填写天数]内支付全部服务费用。4.5甲方指定收款账户信息如下：开户名称：[填写公司全称]开户银行：[填写银行名称]银行账号：[填写银行账号]第五条评估报告与结果5.1甲方应在本次上门评估服务完成后[填写天数，如：2]个工作日内，向乙方提供正式的书面《上门康复辅具评估报告》。5.2《上门康复辅具评估报告》应包含评估目的、评估背景、评估对象信息、评估过程、身体状况分析、辅具需求建议（包括类型、规格、选择理由等）、环境评估结果及安全建议、评估人员签名及日期等要素。5.3评估报告中的辅具建议仅为参考，最终辅具选择和配置由乙方自行决定或另行协商。5.4如乙方对评估报告内容有疑问，有权在收到报告后[填写天数]内向甲方提出，甲方应在合理期限内予以解释。第六条隐私保护与保密6.1双方确认，在履行本协议过程中，将接触到对方的商业秘密以及乙方服务对象的个人健康信息、隐私等。6.2双方及其参与服务的员工、代理人等均有义务对获取的对方商业秘密和乙方服务对象的个人隐私信息严格保密，未经对方书面同意，不得以任何方式向任何第三方泄露。6.3保密义务不因本协议的终止而解除，持续有效期限为本协议终止后[填写年限，如：三年]年。6.4法律法规规定应披露或为维护乙方服务对象重大利益必须告知第三方的除外。第七条违约责任7.1若甲方未能按本协议约定的时间提供服务，或提供的服务不符合约定标准，甲方应承担相应的责任，如[具体说明，如：酌情减免部分费用或赔偿乙方直接损失等]。7.2若乙方未能按时足额支付服务费用，每逾期一日，应按应付未付金额的[填写比例，如：万分之五]向甲方支付违约金。7.3若乙方提供虚假信息或资料导致评估结果严重失误，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。7.4因不可抗力（如地震、洪水、战争、政府行为、重大疫情等）导致本协议无法履行或无法完全履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。不可抗力影响消除后，应恢复履行协议。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向[选择一项：甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼或提交[填写仲裁委员会名称]按照其仲裁规则进行仲裁]。第九条协议的生效、变更与终止9.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议的任何变更或补充，均须以书面形式作出，并经双方授权代表签字或盖章后方能生效。9.3本协议在完成约定的上门康复辅具评估服务、乙方支付全部服务费用后自动终止。9.4协议终止后，双方应根据约定返还属于对方的资料和物品，保密条款继续有效。第十条其他条款10.1本协议通知均应以书面形式按本协议首页所列地址、传真或电子邮件送达。10.2本协议构成双方就本协议标的达成的完整协议，取代此前所有口头或书面的沟通、约定或协议。10.3本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。