肩痛患者的评估

肩痛患者的评估演讲人：日期:目录CATALOGUE02体格检查03诊断评估04鉴别诊断05疼痛与功能评估06综合管理计划01病史采集01病史采集PART疼痛性质与部位发作时间与诱因详细记录患者描述的疼痛性质（如钝痛、锐痛、放射性疼痛）及具体部位（肩前侧、后侧、上臂或肩胛区），是否伴随夜间加重或特定体位诱发。明确疼痛的起病时间（急性或慢性）、持续时间，以及可能的诱因（如外伤、过度使用、运动损伤或长期姿势不良）。主诉与症状特点伴随症状询问是否伴有活动受限（如上举、外展困难）、麻木、无力或关节弹响，这些症状可能提示肩袖损伤、神经压迫或关节炎等病变。疼痛缓解或加重因素了解休息、热敷、药物或特定动作对疼痛的影响，有助于鉴别炎症性疼痛与机械性损伤。排查糖尿病、甲状腺疾病、类风湿性关节炎等慢性病，因其可能增加肩周炎或肌腱病变的风险。系统性疾病关联评估长期重复性动作（如搬运、投掷）或高强度运动（如游泳、羽毛球）对肩关节的累积性损伤。职业与运动习惯01020304重点询问既往肩关节脱位、骨折、肩袖撕裂或关节镜手术史，这些可能直接导致慢性肩痛或功能障碍。肩部外伤或手术史了解家族中是否存在结缔组织病（如马凡综合征）或骨关节异常病史，可能影响肩关节稳定性。家族遗传倾向既往病史回顾风险因素分析年龄与性别相关性中老年人群（50岁以上）更易发生肩周炎或退行性肩袖病变，女性可能因激素变化增加肌腱炎风险。长期从事上肢负重劳动（如建筑工人）或静态姿势工作（如办公室人群）易引发肌肉失衡和慢性劳损。吸烟可能延缓肌腱愈合，缺乏运动导致肩周肌肉萎缩，而过度训练则可能引发肩峰下撞击综合征。焦虑或抑郁可能降低疼痛阈值，影响患者对疼痛的感知和康复依从性。职业暴露生活习惯心理社会因素02体格检查PART检查肩部是否有肿胀、畸形、肌肉萎缩或皮肤异常（如发红、瘀斑），对比双侧肩部高度和轮廓是否对称，提示可能存在肩关节脱位、骨折或慢性病变（如肩袖损伤）。视诊与触诊要点观察肩部形态与对称性依次触诊锁骨、肩峰、喙突、肱骨大结节等骨性标志，评估是否存在压痛或异常突起；重点检查肩袖肌腱（冈上肌、冈下肌等）附着点，压痛可能提示肌腱炎或撕裂。触诊骨性标志与压痛点触诊肩周肌肉（如三角肌、斜方肌）的紧张度、有无结节或条索状改变，判断是否存在肌筋膜疼痛综合征或劳损。评估软组织状态主动与被动活动对比要求患者自主完成前屈、外展、内旋、外旋等动作，记录疼痛弧（如外展60°-120°疼痛提示肩峰下撞击）；被动活动时检查者辅助运动，若被动活动范围大于主动活动，可能提示神经损伤或肌腱断裂。特定方向活动受限分析内旋受限（如手无法触及背部）常见于冻结肩；外展受限伴疼痛可能为肩袖病变；外旋受限需警惕盂肱关节退变或Bankart损伤。关节稳定性测试通过前/后抽屉试验、凹陷征等评估盂肱关节松弛度，鉴别习惯性脱位或韧带松弛导致的慢性肩痛。关节活动度测量特殊测试方法Neer征与Hawkins试验Lift-off试验与Bear-hug试验空罐试验（Jobe试验）Neer征（检查者被动前屈患者手臂并内旋）和Hawkins试验（屈肘90°强制内旋）阳性提示肩峰下撞击综合征，需结合影像学确认肩袖或滑囊病变。患者双臂外展90°、前屈30°并内旋（拇指向下），抵抗检查者下压力，无力或疼痛提示冈上肌肌腱病变或撕裂。Lift-off试验（手背置于腰部，抵抗检查者推力）评估肩胛下肌功能；Bear-hug试验（患侧手掌搭对侧肩，抵抗拉开力）阳性提示肩胛下肌撕裂，常见于复发性肩关节不稳患者。03诊断评估PART影像学检查选择作为初步筛查手段，可评估肩关节骨质结构异常（如骨折、脱位、骨关节炎或钙化性肌腱炎），但对软组织病变（如肩袖损伤）分辨率有限，需结合其他检查。01040302X线平片动态实时成像优势突出，适用于肩袖撕裂、滑囊炎及肌腱炎的诊断，尤其对肌腱动态运动观察具有不可替代性，且无辐射、成本较低。超声检查高分辨率软组织成像能力可全面评估肩关节盂唇损伤、肩袖全层撕裂及神经压迫等复杂病变，是术前规划的金标准，但检查时间长、费用较高。磁共振成像（MRI）适用于MRI禁忌患者，可清晰显示肩关节盂唇撕裂和关节囊松弛，但属于有创检查，需注射对比剂，可能存在过敏风险。CT关节造影实验室诊断指标炎症标志物（CRP、ESR）01用于鉴别感染性关节炎或风湿性疾病（如类风湿关节炎），若指标升高需进一步排查系统性炎症或感染源。尿酸检测02怀疑痛风性关节炎时，血尿酸水平升高可辅助诊断，但需结合关节液分析确认尿酸盐结晶存在。自身抗体筛查（RF、抗CCP抗体）03针对慢性肩痛伴晨僵患者，阳性结果提示类风湿关节炎可能，需结合临床症状综合判断。血常规与生化检查04排除糖尿病或甲状腺疾病等代谢异常导致的肩周炎，同时评估患者整体健康状况。功能性量表应用Constant-Murley评分综合评估肩关节疼痛、活动度、肌力及日常生活能力（如穿衣、梳头），总分100分，广泛用于术后疗效跟踪和非手术干预效果对比。美国肩肘外科医师量表（ASES）患者自评与医生评估结合，侧重疼痛和功能限制程度，适用于慢性肩痛患者的生活质量量化分析。DASH量表（上肢功能障碍评分）涵盖上肢整体功能，包括精细动作和力量测试，适用于合并颈肩臂综合征的多部位疼痛患者。视觉模拟评分（VAS）简单直观的疼痛强度测量工具，用于治疗前后疼痛变化的快速记录，但需结合其他量表全面评估功能恢复。04鉴别诊断PART常见肩部疾病类型肩袖损伤肩袖肌腱（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌）的撕裂或炎症，表现为主动抬臂疼痛或无力，夜间痛明显，MRI或超声可确诊。肩周炎（冻结肩）关节囊粘连性炎症，特征为主动和被动活动均受限，分为疼痛期、僵硬期和恢复期，需与糖尿病等全身性疾病关联评估。钙化性肌腱炎羟基磷灰石晶体沉积于肩袖肌腱（尤其冈上肌），突发剧烈疼痛伴活动受限，X线可见钙化灶，急性期需穿刺或冲击波治疗。肩关节不稳或脱位多见于创伤或韧带松弛者，表现为反复脱位史、恐惧试验阳性，Bankart损伤或Hill-Sachs病变需通过CT/MRI明确。非肩部牵涉痛识别C5-C6神经根受压可放射至肩部，伴颈部疼痛、上肢麻木，Spurling试验阳性，需结合颈椎MRI鉴别。颈椎病（神经根型）左侧肩部牵涉痛可能为心肌缺血信号，尤其伴胸闷、气短时，需紧急心电图和肌钙蛋白检测排除心梗。肩臂痛伴Horner综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小），胸部CT可发现肺尖占位性病变。心脏疾病（如心绞痛）右肩部牵涉痛伴发热、右上腹压痛，提示胆道或膈肌刺激，腹部超声和血常规有助于诊断。胆囊炎或膈下脓肿01020403肺尖肿瘤（Pancoast瘤）急危状况排查急性肩关节感染（化脓性关节炎）突发红肿热痛、高热，血白细胞和CRP升高，关节穿刺液浑浊，需紧急抗生素治疗和引流。外伤后剧烈疼痛、畸形，X线或CT显示骨折线，老年骨质疏松患者需警惕隐匿性骨折。创伤后肩部肿胀、脉搏消失，伴休克表现，CTA检查可明确血管损伤程度，需血管外科干预。持续性夜间痛、体重下降，X线可见溶骨性破坏，需全身骨扫描或PET-CT排查原发灶。肩部骨折（如肱骨近端骨折）血管损伤（如腋动脉破裂）恶性肿瘤骨转移05疼痛与功能评估PART疼痛强度量表视觉模拟评分法（VAS）通过患者主观标记0-10分的疼痛程度，量化肩痛强度，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛，适用于动态监测治疗效果。数字评分量表（NRS）要求患者用1-10的数字描述疼痛程度，便于临床快速评估，尤其适用于老年或文化程度较低的患者群体。言语描述量表（VRS）将疼痛分为“轻度”“中度”“重度”三级，结合患者对疼痛性质的描述（如刺痛、钝痛），辅助判断肩周炎或神经根受压等病因。肩关节功能指数（SPADI）包含疼痛（5项）和功能障碍（8项）两个维度，评估患者穿衣、梳头、提物等动作的受限程度，总分100分，分数越高提示功能障碍越严重。Constant-Murley评分系统综合评估疼痛（15分）、日常活动（20分）、肌力（25分）及肩关节活动范围（40分），全面反映肩关节整体功能状态，常用于术后康复评价。简易上肢功能检查（QuickDASH）通过11项核心问题评估上肢功能障碍对生活的影响，特别关注患侧手部过顶、后背动作的完成能力。日常生活功能评估生活质量影响分析工作生产力评估SF-36健康调查量表量化夜间肩痛导致的觉醒次数和睡眠质量下降程度，揭示疼痛与睡眠障碍的恶性循环关系，指导镇痛方案调整。从生理功能、躯体疼痛、社会功能等8个维度分析肩痛对患者整体生活质量的影响，尤其适用于慢性肩痛患者的长期随访。采用WPAI问卷分析肩痛导致的工作缺勤率、出勤但效率下降（presenteeism）情况，为职业康复提供经济学依据。123肩痛睡眠干扰量表（SIS）06综合管理计划PART病史采集与症状分析通过触诊定位压痛点，检查肩关节主动/被动活动范围（如外展、内旋受限），特殊试验（如Neer征、Hawkins试验）鉴别肩峰下撞击综合征或肩袖撕裂，评估神经根是否受累（如臂丛牵拉试验）。体格检查与功能评估影像学与实验室检查根据疑似病因选择X线（排除骨折、骨关节炎）、超声或MRI（明确软组织损伤如肩袖撕裂），必要时检测炎症指标（如C反应蛋白）排除感染或风湿性疾病。详细询问患者肩痛发作时间、诱因（如外伤、劳损）、疼痛性质（钝痛、锐痛、放射痛）及伴随症状（如活动受限、麻木），结合年龄和职业因素（如长期伏案、重体力劳动）初步判断病因（如肩周炎、肩袖损伤、颈椎病放射痛）。初步诊断结论保守治疗建议短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解炎症疼痛，严重者可局部注射糖皮质激素（如肩峰下封闭），配合肌松药（如盐酸乙哌立松）缓解肌肉痉挛；慢性疼痛可尝试神经调节药物（如普瑞巴林）。药物干预与疼痛管理急性期采用冰敷（48小时内）或热敷（慢性期），结合超声波、电疗促进血液循环；渐进式康复计划包括钟摆运动、爬墙训练改善活动度，后期强化肩袖肌群（弹力带抗阻训练）以稳定关节。物理治疗与康复训练避免提重物或过度上肢动作，调整工作站高度预防不良姿势，睡眠时使用枕头支撑患侧减少肩部压力，肥胖患者需控制体重以降低关节负荷。生活方式与姿势调整随访与转诊策略阶段性疗效评估首次随访（2-4周）重点观察疼