重症医学科脑卒中急救处理流程

重症医学科脑卒中急救处理流程演讲人：日期:06康复与后续规划目录01初步识别与响应02急诊评估与稳定03诊断影像学检查04急性治疗干预05重症监护管理01初步识别与响应面部不对称观察患者面部是否出现一侧下垂或表情僵硬，可通过让患者微笑或做面部动作进行判断。肢体无力检查患者双侧上肢是否出现一侧无力或无法抬起，典型表现为单侧手臂下垂或无法保持平举状态。语言障碍评估患者语言能力，包括是否出现吐字不清、表达困难或理解障碍，可通过简单问答测试其语言功能。突发性头痛或眩晕询问患者是否伴随剧烈头痛、眩晕或平衡失调，需警惕出血性卒中或后循环缺血的可能。症状快速筛查标准紧急呼叫系统启动标准化呼叫流程立即启动院内卒中绿色通道，通过专用通讯设备通知神经科、影像科及介入团队，确保多学科协作响应。信息快速传递设备与药品准备呼叫时需明确患者性别、年龄、症状出现时间及当前生命体征，避免信息遗漏导致延误。同步通知急救小组备齐溶栓药物、监护仪及气管插管工具，确保患者到达后即刻处理。院前急救初步措施体位管理保持患者头颈部中立位，抬高床头30度以降低颅内压，避免随意搬动导致病情加重。01020304生命体征监测持续监测血压、心率、血氧饱和度，维持收缩压低于180mmHg以降低再出血风险。建立静脉通路优先选择上肢大静脉留置针，避免下肢穿刺以防血栓脱落，同时抽血送检凝血功能及生化指标。气道保护对意识障碍患者实施侧卧位防误吸，必要时使用口咽通气管或准备气管插管支持。02急诊评估与稳定生命体征快速评估通过心电图监测是否存在房颤、室性心律失常等可能影响脑血流动力学的异常节律，及时干预。心率与心律评估呼吸频率与氧饱和度体温筛查与管理迅速测量双侧血压，识别高血压危象或低血压状态，根据指南调整降压或升压方案，避免脑灌注不足或过度。评估是否存在呼吸衰竭或低氧血症，必要时给予氧疗或无创通气支持。检测核心体温，对发热患者启动物理降温或药物降温，防止继发性脑损伤。血压监测与控制神经功能初步检查系统评估意识水平、眼球运动、面瘫、肢体肌力、共济失调等神经功能缺损，量化卒中严重程度。NIHSS量表标准化应用观察瞳孔大小、对称性及对光反射，排除脑疝风险；眼底镜检视视网膜动脉有无栓塞征象。采用简易量表评估失语、构音障碍、忽视等高级皮层功能损害。瞳孔反应与眼底检查通过颈强直、克氏征等检查鉴别蛛网膜下腔出血，指导后续影像学选择。脑膜刺激征鉴别01020403语言与认知功能筛查气道与循环管理困难气道预判与处理对GCS≤8分患者提前准备气管插管设备，采用改良抬颌法或声门上装置维持气道通畅。血流动力学优化建立双静脉通路，平衡晶体液与胶体液输注，维持MAP在特定目标区间以保证脑灌注压。误吸预防措施对吞咽功能障碍患者严格禁食，床头抬高30°，必要时留置胃管减压。血管活性药物应用针对心源性休克或分布性休克患者，精准使用去甲肾上腺素或多巴胺维持器官灌注。03诊断影像学检查患者到达急诊后需在10分钟内完成生命体征评估并建立静脉通路，移除金属物品，调整头部固定装置以确保扫描图像清晰度。快速评估与准备若疑似大血管闭塞，需立即行CTA检查，注射碘对比剂后快速扫描，评估颈内动脉、大脑中动脉等主干血管的充盈缺损或狭窄程度。血管成像（CTA）补充非增强CT扫描是脑卒中初筛的金标准，重点观察脑实质密度变化（如低密度缺血灶或高密度出血灶），扫描范围需覆盖全脑，层厚≤5mm。平扫CT优先执行010302CT扫描实施流程对于时间窗内患者，可联合CT灌注成像（CTP）量化缺血半暗带，指导溶栓或取栓决策，需同步分析脑血流量（CBF）与达峰时间（TTP）参数。多模态CT应用04MRI弥散加权成像（DWI）对早期缺血灶敏感（发病2小时内即可显示高信号），适用于CT阴性但临床高度怀疑卒中的病例。MRI对脑干、小脑等后循环区域分辨率优于CT，需采用T2加权、FLAIR序列结合DWI明确梗死范围。梯度回波（GRE）或磁敏感加权成像（SWI）可检出微出血灶，对溶栓后出血风险分层至关重要。如动脉夹层、静脉窦血栓等需通过MR血管成像（MRA/MRV）联合高分辨率管壁成像明确诊断。MRI检查适应症急性缺血性卒中鉴别后循环梗死评估出血转化监测特殊病因筛查实验室检测关键项凝血功能与血小板计数紧急检测PT/INR、APTT及血小板计数，排除抗凝药物相关出血或溶栓禁忌（INR>1.7或血小板<100×10⁹/L禁用rt-PA）。02040301心肌标志物与血气分析肌钙蛋白升高提示心源性栓塞可能，血气分析评估氧合状态及酸中毒（pH<7.2需干预）。血糖与电解质低血糖（<2.8mmol/L）可模拟卒中症状，需即时纠正；血钠、血钾异常可能加重脑水肿或心律失常风险。感染指标与毒物筛查CRP、PCT鉴别感染性卒中；疑似中毒时检测酒精、药物浓度以排除代谢性脑病。04急性治疗干预需严格确认发病至给药时间，结合影像学核心梗死区与半暗带评估结果，确保治疗获益大于风险。时间窗限制排除近期重大手术、活动性出血、凝血功能障碍及严重高血压等禁忌症，确保治疗安全性。禁忌症筛查01020304患者需通过NIHSS评分明确神经功能缺损程度，且症状符合急性缺血性脑卒中特征，影像学排除颅内出血。神经功能缺损评估由神经内科、影像科及重症医学科联合评估，权衡患者个体化因素（如年龄、基础疾病等）后制定方案。多学科协作决策溶栓治疗适用标准机械取栓操作步骤即刻评估血管再通程度（mTICI分级），监测穿刺部位出血、血管痉挛等并发症，并启动抗血小板或抗凝治疗。术后管理根据血栓性质（如硬度、长度）选用支架取栓装置（如Solitaire）、抽吸导管或联合技术，分次清除血栓。取栓器械选择经股动脉或桡动脉穿刺置入导管鞘，在数字减影血管造影（DSA）引导下将导丝导管送至目标血管。血管通路建立通过CT血管造影或MR灌注成像明确大血管闭塞位置、侧支循环状态及梗死核心体积，筛选适合取栓的患者。术前影像评估溶栓后血压管理溶栓后24小时内维持收缩压≤180mmHg、舒张压≤105mmHg，避免过高血压导致出血转化风险。取栓患者血压目标血管再通后根据脑灌注状态调整，通常维持收缩压140-160mmHg，低灌注风险患者需个体化上调。药物选择与滴定优先选用短效静脉降压药（如尼卡地平、乌拉地尔），避免血压骤降加重脑缺血，需动态监测神经功能变化。长期血压调控急性期后逐步过渡至口服降压药，结合患者基础血压水平及靶器官损害情况制定长期控制目标。血压控制策略调整05重症监护管理呼吸功能评估采用血气分析、呼吸机波形监测及肺部听诊，预防误吸性肺炎或急性呼吸窘迫综合征，必要时行气管插管或支气管镜干预。感染指标筛查定期检测降钙素原、C反应蛋白及血培养，早期发现泌尿系统、肺部或导管相关感染，避免脓毒症加重神经损伤。循环系统稳定性监测实时追踪血压、心率及中心静脉压，针对低血压或高血压危象制定个体化血管活性药物使用方案。颅内压动态监测通过有创或无创设备持续评估颅内压变化，结合影像学检查识别脑水肿或出血进展，及时调整脱水治疗方案。并发症监测方法神经保护干预措施采用亚低温治疗（32-34℃）降低脑代谢率，抑制兴奋性氨基酸释放，同时避免寒战导致的氧耗增加。目标温度管理通过脑电图或诱发电位评估皮层功能，识别非惊厥性癫痫发作，指导抗癫痫药物剂量调整。神经电生理监测静脉注射依达拉奉等药物中和氧自由基，减轻缺血再灌注损伤，保护血脑屏障完整性。自由基清除剂应用010302联合应用扩容、抗血小板聚集及血管扩张剂，优化脑组织灌注，减少缺血半暗带扩大风险。微循环改善策略04多学科协作机制卒中团队快速响应整合神经内科、影像科及介入科资源，确保从入院到血管再通治疗的时间窗控制在标准范围内。心理与社会工作支持由心理咨询师评估患者及家属焦虑抑郁状态，提供疾病认知教育及长期照护资源对接服务。康复早期介入由康复医师、物理治疗师共同制定床上关节活动、吞咽功能训练计划，预防肌肉萎缩和深静脉血栓。营养支持小组参与根据患者胃肠功能选择肠内或肠外营养方案，动态调整热量与蛋白质配比，促进神经修复。06康复与后续规划病情稳定后立即介入由神经科医师、康复医师、物理治疗师和护理团队共同评估患者状态，制定个体化康复计划，确保干预措施的科学性和安全性。多学科团队协作评估床旁康复技术应用对于卧床患者，可采用被动关节活动、电刺激疗法和体位管理等方法，预防肌肉萎缩、关节挛缩和深静脉血栓等并发症。在患者生命体征稳定、神经系统症状不再进展后，应尽早启动康复治疗，包括肢体功能训练、语言康复及吞咽功能评估，以最大限度减少后遗症。早期康复启动时机长期护理方案设计家庭环境适应性改造根据患者功能障碍程度，建议调整家居布局（如增设扶手、防滑地板），并配备辅助器具（轮椅、助行器），以提升生活自理能力。阶段性康复目标设定将康复过程分为急性期、恢复期和维持期，每阶段设定具体目标（如站立训练、步态矫正），定期评估进展并调整方案。心理与社会支持整合提供心理咨询服务，帮助患者及家属应对焦虑、抑郁情绪，同时链接社区资源（如日间照料中心），建立长期照护网