自体输血管理制度与技术规范

自体输血管理制度与技术规范一、总则（一）编制目的为规范本院自体输血工作的管理与技术操作，保障医疗质量和患者安全，节约血液资源，降低异体输血相关风险（如输血传播疾病、免疫排斥反应等），依据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床用血技术规范（2025年版）》等相关法律法规及技术标准，结合本院实际，特制定本规范。二、组织管理与职责本规范适用于本院各临床科室、输血科（血库）、手术室、麻醉科等相关部门开展的各类自体输血工作，包括储存式、稀释式、回收式三种自体输血方式的评估、准备、实施及术后随访等全流程管理。（二）适用范围1.安全优先：严格遵循医疗安全核心制度，全面评估患者适配性，规范操作流程，防范各类并发症。（三）核心原则3.科学规范：依据患者病情、手术类型及血液动力学状态，选择适宜的自体输血方式，遵循个体化原则。2.预防为主：将自体输血纳入患者血液管理体系，对符合条件的患者优先推荐，主动开展血液保护。4.多科协同：临床科室、输血科、手术室等部门密切配合，明确职责分工，保障自体输血工作有序开展。（一）自体输血管理小组三、自体输血的适应症与禁忌症1.统筹规划本院自体输血工作，制定年度工作计划及考核指标；成立由分管副院长担任组长，医务科、护理部、输血科、质控科及各临床科室主任为成员的自体输血管理小组。主要职责包括：3.协调解决自体输血工作中跨科室的问题，保障资源配置；2.监督本规范的落实执行，定期开展质量检查与评估；（二）各部门职责4.组织开展自体输血相关培训、学术交流及案例分析。（1）医师负责对患者进行自体输血适配性评估，向患者及家属充分告知自体输血的益处、风险及操作流程，签署知情同意书；1.临床科室：（3）负责储存式自体输血患者的采血前准备、健康指导及术后病情监测，及时处理相关并发症。（2）根据患者病情及手术需求，制定个性化自体输血方案，填写自体输血申请单，报输血科审核；（1）负责自体血液的采集、检测、储存、制备及发放，严格执行血液质量管理规范；2.输血科（血库）：（3）负责自体输血相关设备（如血液储存冰箱、细胞回收机）的维护与校准，保障设备正常运行；（2）审核临床科室提交的自体输血申请单，对方案的适宜性提出专业意见；3.手术室/麻醉科：（4）建立自体输血信息管理台账，完整记录血液采集、储存、输注等全流程信息，确保可追溯。（2）术中密切监测患者生命体征及血液动力学状态，配合输血科做好自体血液的回收、处理及输注工作；（1）负责稀释式、回收式自体输血的术中实施与操作，严格遵循技术操作流程；4.质控科/医务科：（3）负责术中自体输血相关并发症的应急处置，及时与临床科室、输血科沟通。（2）汇总分析自体输血工作数据，针对存在的问题提出整改建议，将自体输血开展情况纳入科室医疗质量考核；（1）定期对自体输血工作开展质量督查，重点核查适应症把控、操作规范性、信息记录完整性等；5.后勤保障部门：（3）组织开展自体输血相关法律法规、技术规范的培训，提升医护人员专业能力。负责自体输血所需物资（如采血袋、抗凝剂、输血器）的采购、储备及供应，保障设备维修保养所需经费与资源。（一）通用适应症四、自体输血技术操作规范2.稀有血型、存在异体输血血型不相容或免疫抗体阳性的患者；1.预计术中或术后出血量较大（≥1000ml）的择期手术患者，如心胸外科、骨科、血管外科、普外科等大手术；4.无自体输血禁忌症，且身体状况能够耐受血液采集或术中血液稀释的患者。3.有宗教信仰拒绝异体输血的患者（如耶和华见证会信徒）；1.储存式自体输血：适用于择期手术患者，术前身体状况良好，血红蛋白≥110g/L、红细胞压积≥0.33，预估手术出血量≥自身血容量的10%；（二）分类型适应症3.回收式自体输血：适用于术中大量失血的手术患者，如心脏直视手术、大血管手术、骨科全髋置换术等；紧急情况下（如严重创伤、产后大出血）可作为挽救生命的重要手段。2.稀释式自体输血：适用于术中出血量较大、血流动力学稳定的择期手术患者，术前血红蛋白≥100g/L、血小板计数≥100×10⁹/L；1.血液系统疾病患者：如严重贫血（血红蛋白＜80g/L）、血小板减少症（血小板＜50×10⁹/L）、凝血功能障碍、白血病、血友病等；（三）禁忌症3.其他全身性疾病：如严重心、肝、肾功能不全，未控制的高血压（收缩压＞160mmHg、舒张压＞100mmHg）、糖尿病酮症酸中毒等；2.感染性疾病患者：如败血症、菌血症、活动性肝炎、艾滋病、梅毒等传染性疾病急性期；5.对自体输血相关耗材（如采血袋、抗凝剂）过敏的患者。4.特殊情况：术中回收血液被胃肠道内容物、胆汁、尿液或恶性肿瘤细胞污染；孕妇（妊娠＜36周，特殊情况需评估后实施）；（一）储存式自体输血操作流程五、质量控制与安全管理2.申请与审核：医师填写《自体输血申请单》，注明手术时间、预计采血量、采血时间安排等，报输血科审核；输血科结合患者实验室检查结果（血常规、凝血功能、传染病筛查等），确认采血方案。1.术前评估与告知：医师对患者进行全面评估，符合适应症且无禁忌症者，向患者及家属说明储存式自体输血的流程、风险及注意事项，签署《自体输血知情同意书》。（1）采血时间：首次采血距手术时间不少于72小时，最后一次采血距手术时间不少于24小时；采血量根据患者体重、血红蛋白水平确定，每次采血量不超过400ml，两次采血间隔不少于3天；3.血液采集：（3）采血后护理：采血后嘱患者休息15-30分钟，观察有无头晕、乏力、心慌等不适；指导患者术前加强营养，必要时遵医嘱补充铁剂、维生素等，促进造血功能恢复。（2）采血操作：由专业医护人员在无菌环境下进行，严格执行静脉采血操作规程，使用一次性无菌采血袋，采集后在血袋上标注患者姓名、性别、年龄、住院号、采血日期、血型、血液类型（自体）等信息；5.血液输注：手术中或术后需输注时，临床科室填写《自体血液输注申请单》，输血科核对患者信息与血袋信息无误后，发放自体血液；输注前严格执行“三查八对”制度，输注过程中密切观察患者反应，输注速度根据患者病情调整。4.血液储存：输血科将采集的自体血液按血型分类存放于4℃±2℃专用冰箱内，做好储存台账记录；自体血液储存期限不超过35天，过期血液严禁使用。1.术前准备：手术当日术前，由麻醉科医师再次评估患者生命体征及血流动力学状态，确认符合稀释式自体输血条件；准备好血液稀释所需设备（如输液泵、采血袋）、抗凝剂（如枸橼酸钠抗凝剂）及晶体/胶体液。（二）稀释式自体输血操作流程（1）患者进入手术室后，建立静脉通路，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征；2.血液稀释与采集：（3）采集的自体血液标注患者信息后，存放于手术室室温下（不超过4小时）或4℃冰箱内临时保存，严禁冷冻。（2）在麻醉诱导后、手术开始前，根据患者体重及预估失血量，采集自体血液200-800ml，采集过程中同步输注等量晶体液或胶体液，维持患者血容量平衡；（1）术中密切监测患者血流动力学状态，若出现血压下降、心率加快等血容量不足表现，及时输注晶体/胶体液；3.术中监测与输注：4.术后护理：术后继续监测患者生命体征及血常规变化，评估贫血改善情况，必要时补充铁剂等营养支持药物。（2）当患者术中出血量达到预设标准，或出现贫血相关症状时，及时将采集的自体血液回输，回输前需核对信息，过滤后输注。1.术前准备：手术室护士与麻醉科医师共同检查细胞回收机性能，确保设备正常运行；准备好回收血袋、抗凝管路、洗涤液（0.9%氯化钠注射液）等耗材。（三）回收式自体输血操作流程（1）麻醉诱导后，连接细胞回收机管路，设置相关参数；在手术视野放置吸引器，将术中失血（如术野渗血、胸腔/腹腔积血）吸入回收管路，同时加入抗凝剂（如肝素化生理盐水或枸橼酸钠抗凝剂），防止血液凝固；2.术中血液回收与处理：（3）洗涤后的浓缩红细胞标注患者信息，存放于无菌血袋中备用，洗涤后的自体血需在4小时内输注完毕。（2）回收的血液经细胞回收机离心分离，去除血浆、血小板、组织碎片及杂质，保留浓缩红细胞；用0.9%氯化钠注射液洗涤浓缩红细胞2-3次，去除残留的抗凝剂、血红蛋白分解产物等；4.术后清理：手术结束后，彻底清理细胞回收机及管路，按医疗废物管理要求处理废弃耗材，做好设备使用记录。3.血液输注：输注前核对患者信息与血袋信息，通过输血器过滤后输注；输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、呼吸困难等不良反应，若出现异常立即停止输注，及时处理。（一）全流程信息追溯六、培训与教育2.自体血液采集、储存、输注等环节实行双人核对制度，确保患者信息与血液信息一致，核对记录完整可追溯。1.建立自体输血全流程信息管理体系，详细记录患者基本信息、适应症评估结果、知情同意书签署情况、血液采集（时间、量、过程）、储存（温度、期限）、处理（洗涤参数、耗材信息）、输注（时间、量、患者反应）等信息；1.自体输血相关设备（细胞回收机、血液储存冰箱、离心机等）需定期进行维护、校准及性能检测，建立设备档案，记录维护保养及检测结果；（二）设备与耗材管理（三）并发症防控2.严格执行耗材采购与验收制度，使用的采血袋、输血器、抗凝剂等耗材必须符合国家质量标准，有产品合格证及有效期证明，严禁使用不合格耗材。（1）贫血加重：术前严格评估患者血红蛋白水平，采血后及时补充营养及造血原料，术中合理控制稀释程度；1.常见并发症及防控措施：（3）感染：严格执行无菌操作规范，避免回收血液被污染，术后加强抗感染治疗；（2）凝血功能障碍：对凝血功能异常患者避免采用稀释式或回收式自体输血，术中密切监测凝血功能，必要时补充凝血因子或血小板；2.应急处置：建立自体输血并发症应急处置预案，对出现严重不良反应的患者，立即停止相关操作，启动应急预案，组织多学科会诊，采取针对性救治措施。（4）过敏或发热反应：输注前严格检查血液质量，输注过程中密切观察患者反应，备好急救药品，出现异常及时处理。1.自体输血管理小组每季度开展一次全面质量督查，重点核查适应症与禁忌症把控准确率、操作流程规范性、信息记录完整性、并发症发生率等指标；（四）质量督查与改进2.定期召开质量分析会，对督查中发现的问题进行汇总分析，制定整改措施，明确整改责任人及整改时限；将质量整改情况纳入科室及个人绩效考核，持续提升自体输血工作质量。（一）培训对象：全院医护人员，重点包括临床科室医师、输血科专业技术人员、手术室及麻醉科医护人员。七、附则（三）培训方式：采用集中授课、案例分析、实操演练、学术交流等多种方式开展培训；新入职医护人员需进行岗前培训，考核合格后方可参与自体输血相关工作；每年度至少开展2次全员性培训及考核。（二）培训内容：自体输血相关法律法规及技术规范、适应症与禁忌症判断、各类型自体输血操作流程、并发症防控与应急处置、信