呼吸科疾病诊断与治疗指南

呼吸科疾病涉及气道、肺实质、肺血管及胸膜等多部位病变，诊疗规范性直接影响患者预后。本指南结合循证医学证据与临床实践，针对常见疾病提供系统诊疗建议，供临床从业者参考。一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD以持续气流受限为特征，与有害气体/颗粒的慢性炎症反应相关，气流受限呈进行性发展。（一）诊断要点临床表现：慢性咳嗽、咳痰常先于呼吸困难出现，痰液多为白色黏液；呼吸困难呈进行性加重，活动后尤为显著，重症患者静息状态下也可感气促，部分伴喘息、胸闷。危险因素：吸烟为最主要诱因，职业性粉尘（如硅尘、煤尘）、空气污染（如PM2.5）、生物燃料（如木材燃烧烟雾）暴露也会增加发病风险。辅助检查：肺功能：吸入支气管扩张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV₁）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV₁/FVC）＜0.70（气流受限不完全可逆，确诊“金标准”）；胸部CT：显示肺气肿、肺大疱、支气管壁增厚等改变，同时排除肺癌、肺间质疾病等其他病变。鉴别诊断：需与支气管哮喘（多有过敏史，发作性喘息、肺功能可逆性好）、支气管扩张（反复咳脓痰/咯血、HRCT可见典型支气管扩张征象）、充血性心力衰竭（伴心功能不全表现、胸部X线提示肺淤血）等疾病区分。（二）治疗策略1.稳定期管理去除诱因：严格戒烟，脱离职业性粉尘、空气污染等有害环境（延缓疾病进展的基础）。支气管扩张剂：按需使用短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）缓解症状；规律使用长效制剂（如噻托溴铵、沙美特罗）改善肺功能与生活质量。若FEV₁＜50%预计值且反复急性加重，推荐长效β₂受体激动剂（LABA）+吸入糖皮质激素（ICS）（如布地奈德/福莫特罗）联合治疗，减少急性加重频率。康复与氧疗：肺康复训练（含呼吸训练、有氧运动）可改善运动耐力与生活质量；静息状态下动脉血氧分压（PaO₂）≤55mmHg或血氧饱和度（SaO₂）≤88%者，需长期家庭氧疗（LTOT）（每日吸氧≥15小时，延长生存期）。2.急性加重期治疗病情评估：结合症状（气促、咳痰量/性状改变）、体征（紫绀、意识障碍）及辅助检查（血常规、CRP、胸部CT），判断是否需要住院或转入重症监护。支气管扩张剂：增加短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇雾化）使用频率，联合短效抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），舒张气道、改善通气。糖皮质激素：口服或静脉使用泼尼松（或甲泼尼龙），疗程5~7天（缩短恢复时间、降低早期复发风险）。抗感染治疗：轻中度加重：选阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星等；重度加重或合并铜绿假单胞菌感染：需联合β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）或碳青霉烯类药物，必要时结合痰培养结果调整。支持治疗：补液纠正脱水与电解质紊乱，必要时无创或有创机械通气，改善通气与氧合。二、支气管哮喘哮喘是气道慢性炎症性疾病，以气道高反应性和可逆性气流受限为核心特征。（一）诊断要点临床表现：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原（如花粉、宠物毛发）、冷空气、运动等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音（呼气相延长），症状可自行缓解或经治疗缓解。辅助检查：肺功能：支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或呼气峰流速（PEF）变异率≥20%；过敏原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确诱发哮喘的过敏原；胸部CT：发作期多无明显异常，缓解期多正常（主要用于排除其他肺部疾病）。鉴别诊断：需与心源性哮喘（左心衰竭、咳粉红色泡沫痰、胸部X线提示肺淤血）、COPD（气流受限不完全可逆、多有慢性咳嗽咳痰史）、上气道阻塞（如气管肿瘤/异物、吸气相哮鸣音、胸部CT或喉镜可确诊）区分。（二）治疗策略1.长期管理目标控制症状、预防急性发作、维持肺功能正常、提高生活质量。2.药物治疗控制药物（长期使用，抗炎为核心）：吸入糖皮质激素（ICS）：如布地奈德、氟替卡松（基础抗炎治疗，减少气道炎症）；长效β₂受体激动剂（LABA）：如沙美特罗、福莫特罗（需与ICS联合，改善症状、减少急性发作）；白三烯调节剂：如孟鲁司特（适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘，或对ICS不耐受者）；生物制剂：如奥马珠单抗（抗IgE单抗，适用于中重度过敏性哮喘的靶向治疗）。缓解药物（按需使用，快速缓解症状）：短效β₂受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇（急性发作时快速舒张气道）；全身糖皮质激素：如泼尼松、甲泼尼龙（急性发作时短期使用，控制严重炎症）。3.分级治疗（根据控制水平动态调整）间歇状态（第1级）：按需使用SABA；轻度持续（第2级）：低剂量ICS或白三烯调节剂；中度持续（第3级）：低剂量ICS+LABA，或中剂量ICS；重度持续（第4级）：中/高剂量ICS+LABA，加用长效抗胆碱能药物（LAMA）、白三烯调节剂或缓释茶碱；危重度（第5级）：高剂量ICS+LABA+LAMA，必要时联合生物制剂或口服糖皮质激素（需严格权衡长期使用的副作用）。4.急性发作处理立即脱离诱因（如过敏原、刺激性气体），吸氧（维持SaO₂≥90%）；重复使用SABA（雾化或吸入，必要时每20分钟1次，连续3次），联合短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）；全身糖皮质激素：口服或静脉使用泼尼松（或甲泼尼龙），疗程5~7天；重症患者（出现呼吸衰竭、意识障碍等）：及时行无创或有创机械通气，转入ICU进一步治疗。三、社区获得性肺炎（CAP）CAP指在医院外罹患的肺实质炎症（含入院后潜伏期内发病的肺炎）。（一）诊断要点临床表现：急性起病，发热、咳嗽、咳痰（可为脓性、血性或铁锈色）、胸痛；重症患者可出现呼吸困难、意识障碍、休克（血压下降、皮肤湿冷等）。辅助检查：血常规：白细胞计数升高（中性粒细胞为主）或降低（重症感染、病毒感染时）；胸部X线/CT：斑片状浸润影、实变影，可伴胸腔积液；病原学检查：痰培养、血培养、尿抗原（肺炎链球菌、军团菌）、呼吸道病毒核酸检测（如流感、新冠病毒等）；炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高（提示细菌感染可能性大）。严重程度评估：CURB-65评分（5项：意识障碍、尿素氮＞7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、血压＜90/60mmHg、年龄≥65岁，每项1分。≥2分建议住院，≥3分需重症监护）。（二）治疗策略1.抗感染治疗经验性治疗（根据患者特征选择）：青壮年、无基础疾病：青霉素类（如阿莫西林）、多西环素、一代头孢菌素；有基础疾病（如COPD、糖尿病）或老年人：呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）；重症CAP：β-内酰胺类（如头孢曲松、头孢噻肟）+阿奇霉素或呼吸喹诺酮，疑有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染时联合万古霉素/利奈唑胺，疑有军团菌感染时加用大环内酯类或喹诺酮类。目标性治疗（根据病原学结果调整）：肺炎链球菌：对青霉素敏感者用青霉素，耐药者用呼吸喹诺酮或万古霉素；肺炎支原体/衣原体：用大环内酯类（如阿奇霉素）或呼吸喹诺酮类；流感病毒：用奥司他韦、帕拉米韦等神经氨酸酶抑制剂。2.支持治疗补液：纠正脱水与电解质紊乱；对症：退热（如对乙酰氨基酚）、止咳祛痰（如氨溴索、乙酰半胱氨酸）；氧疗：低氧血症者予鼻导管或面罩吸氧，维持SaO₂≥90%；重症管理：休克者予血管活性药物（如去甲肾上腺素），呼吸衰竭者予无创或有创机械通气。四、支气管扩张支气管扩张是支气管不可逆扩张伴管壁增厚，以反复咳脓痰、咯血为主要表现。（一）诊断要点临床表现：反复咳嗽、咳大量脓痰（每日可达数百毫升，痰液静置后分层：上层泡沫、中层黏液、下层坏死组织），反复咯血（可为痰中带血至大咯血），慢性病程中可伴发热、乏力、消瘦。辅助检查：高分辨率CT（HRCT）：支气管呈“柱状”或“囊状”扩张，伴管壁增厚、黏液栓（确诊“金标准”）；肺功能：多表现为阻塞性通气功能障碍（气流受限）；痰培养：常见病原菌为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。鉴别诊断：需与COPD（无大量脓痰、HRCT无典型支气管扩张征象）、肺脓肿（急性起病、高热、咳大量脓臭痰、CT可见液平）、肺结核（有结核中毒症状、抗酸染色阳性）区分。（二）治疗策略1.稳定期管理排痰：体位引流：根据病变部位采取相应体位（如病变在下叶，取头低脚高俯卧位），每日2~3次，每次15~30分钟；振动排痰仪：辅助松动痰液；祛痰药物：如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、桉柠蒎肠溶软胶囊（稀化痰液，促进排出）。抗感染：长期铜绿假单胞菌定植者，可定期使用抗生素（如阿奇霉素、红霉素，或吸入氨基糖苷类），减少急性加重频率。止血：少量咯血：予氨甲环酸、云南白药等口服；中大量咯血：予垂体后叶素（高血压、冠心病患者慎用，可改用酚妥拉明）静脉滴注，或支气管动脉栓塞术（药物止血无效时）。2.急性加重期治疗抗感染：根据痰培养及药敏结果选择抗生素，需覆盖铜绿假单胞菌（如头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类，联合氨基糖苷类或喹诺酮类）。加强排痰：必要时行支气管镜吸痰（清除气道内黏液栓或血块）。止血治疗：同稳定期，大咯血时需警惕窒息，保持气道通畅（头偏向一侧、清除口腔血块），必要时气管插管。五、肺间质纤维化（以特发性肺纤维化IPF为代表）IPF是原因不明的慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，病理表现为普通型间质性肺炎（UIP）。（一）诊断要点临床表现：进行性加重的呼吸困难（活动后尤为显著）、干咳，双肺底可闻及“Velcro啰音”（类似撕开尼龙扣带的声音）；晚期出现发绀、杵状指。辅助检查：胸部HRCT：典型表现为蜂窝肺、网格状影、牵拉性支气管扩张（以胸膜下、肺基底段为主）；肺功能：限制性通气功能障碍（肺活量VC、肺总量TLC降低），弥散功能（DLCO）显著降低；支气管镜：支气管肺泡灌洗（BALF）可排除感染、肿瘤，病理活检（经支气管镜或外科肺活检）可确诊UIP。鉴别诊断：需与结节病（多系统受累、纵隔淋巴结肿大、病理为非干酪样肉芽肿）、结缔组织病相关间质性肺病（有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等病史，自身抗体阳性）、过敏性肺炎（有过敏原接触史、HRCT可见磨玻璃影、小叶中心结节）区分。（二）治疗策略1.药物治疗抗纤维化治疗：吡非尼酮：抑制成纤维细胞增殖，延缓肺功能下降；尼达尼布：酪氨酸激酶抑制剂，抑制血管生成及纤维化进程。对症治疗：氧疗：低氧血症者予长期家庭氧疗；止咳：可待因、右美沙芬等缓解干咳；胃食管反流管理：合并胃食管反流病（GERD）者，予质子泵抑制剂（如奥美拉唑），减少反流物对肺的损伤。肺康复：呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）+有氧运动（如散步、太极拳），改善生活质量。2.非药物治疗肺移植：终末期IPF患者的唯一治愈方法（需严格评估适应证）。避免诱因：戒烟，避免粉尘、化学物质暴露，预防呼吸道感染（减少急性加重风险）。六、康复与预防（一）康复措施1.呼吸训练：缩唇呼吸：吸气用鼻，呼气用口呈“缩唇”状缓慢呼出（吸气:呼气=1:2~1:3），每日2次，每次15分钟；腹式呼吸：一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部隆起（胸部不动），呼气时腹部收缩，每日2次，每次15分钟。2.运动锻炼：根据病情选择散步、慢跑、太极拳、游泳等，循序渐进，每周累计≥150分钟中等强度运动（以不引起明显气促为宜）。3.营养支持：高蛋白、高热量、富含维生素饮食（如瘦肉、鸡蛋、新鲜果蔬），维持体重指数（BMI）在20~25kg/m²；营养不良者补充营养制剂（如肠内营养粉）。（二）预防措施1.戒烟：包括主动吸烟和被动吸烟（二手烟），可延缓COPD进展、降低肺癌风险。2.职业防护：接触粉尘、化学物质的工人（如矿工、装修工）需做好防护（戴口罩、通风、定期体检）。3.疫苗接种：流感疫苗：每年接种，减少流感相关肺炎风险；肺炎球菌疫苗：23价或13价肺炎球菌疫苗（COPD患者、老年人、免疫低下者优先接种）。4.避免诱因：哮喘患者避免接触过敏原（花粉、宠物毛发、尘螨等），COPD患者避免空气污染、寒冷刺激。七、特殊