围手术期糖尿病患者的血糖调控策略

围手术期糖尿病患者的血糖调控策略演讲人CONTENTS围手术期糖尿病患者的血糖调控策略围手术期血糖调控的病理生理基础与临床意义术前血糖调控策略：优化手术条件的“黄金准备期”术中血糖调控策略：保障手术安全的“动态平衡术”术后血糖调控策略：加速康复的“精细管理期”总结与展望：围手术期血糖调控的“全程化与精准化”目录01围手术期糖尿病患者的血糖调控策略围手术期糖尿病患者的血糖调控策略在临床一线工作十余年，我深刻体会到围手术期血糖管理如同一场“精密的平衡术”——既要避免高血糖引发的感染愈合不良，又要警惕低血糖带来的心脑血管风险。糖尿病合并外科手术的患者，其术后并发症风险较非糖尿病患者增加2-3倍，死亡风险增加50%以上。这些数据背后，是一个个亟待解决的临床难题：如何根据手术类型制定个体化血糖目标？胰岛素输注过程中如何兼顾安全性与有效性？术后应激状态下的血糖波动又该如何应对？本文将从术前、术中、术后三个阶段，系统梳理围手术期糖尿病患者的血糖调控策略，结合临床实践中的经验与反思，为同行提供一套兼具理论深度与实践指导的解决方案。02围手术期血糖调控的病理生理基础与临床意义1围手术期血糖异常的病理生理机制围手术期血糖波动是多重因素共同作用的结果。术前，糖尿病患者自身胰岛素分泌不足或抵抗，加之术前禁食、焦虑导致的应激激素（如皮质醇、儿茶酚胺）升高，进一步抑制胰岛素分泌、促进糖异生；术中，手术创伤、麻醉药物（如异丙酚、地氟烷）可通过激活交感神经系统、促进炎症因子释放，导致“应激性高血糖”；术后，组织修复、伤口愈合的能量需求增加，加之患者活动减少、肠外营养使用，均可能引发血糖波动。值得注意的是，这种波动并非单向——部分患者（尤其是老年或合并自主神经病变者）可能出现“反常性低血糖”，即在应激状态下因胰岛素敏感性异常升高而导致血糖骤降，这为血糖调控增加了复杂度。2血糖异常对围手术期预后的影响高血糖（血糖＞10.0mmol/L）会通过多重途径损害机体：抑制中性粒细胞趋化与吞噬功能，增加切口感染风险；促进晚期糖基化终末产物（AGEs）沉积，影响伤口胶原合成与愈合；导致血液高凝状态，增加深静脉血栓与肺栓塞风险。而低血糖（血糖＜3.9mmol/L）的危害同样不容忽视——尤其是老年患者，反复低血糖可能诱发心肌梗死、脑卒中，甚至导致认知功能下降。一项纳入12项RCT研究的荟萃分析显示，围手术期强化血糖控制（目标血糖4.4-6.1mmol/L）与常规控制（目标血糖7.8-10.0mmol/L）相比，虽可降低感染风险，但严重低血糖发生率增加3.7倍，且并未显著降低死亡率。这一结果提示我们：围手术期血糖调控的核心并非“越低越好”，而是“平稳达标”。3围手术期血糖调控的核心目标基于现有证据与临床共识，围手术期血糖调控应遵循“个体化、分阶段、多维度”原则。具体目标需结合患者年龄、合并症、手术类型等因素综合制定：对于中小型手术、无严重并发症的年轻患者，可控制空腹血糖7.0-8.0mmol/L、餐后血糖10.0-12.0mmol/L；对于大型手术、老年或合并心脑血管疾病的患者，目标可适当放宽至空腹血糖8.0-10.0mmol/L、随机血糖≤12.0mmol/L，同时需避免血糖＜3.9mmol/L。此外，血糖波动（以血糖标准差衡量）应控制在≤2.0mmol/L以内，因大幅波动对机体的损害甚至单次高血糖或低血糖。03术前血糖调控策略：优化手术条件的“黄金准备期”术前血糖调控策略：优化手术条件的“黄金准备期”术前血糖控制是保障手术安全的第一道关卡。临床工作中，我们常遇到两种极端情况：部分患者因担心手术风险而自行停用降糖药，导致血糖飙升；部分患者则急于将血糖“降至正常”，过度使用胰岛素引发严重低血糖。事实上，术前血糖调控的重点在于“评估-准备-调整”的系统化管理，而非单纯追求数值达标。1术前全面评估：识别高危因素，制定个体化方案1.1糖尿病病情评估术前需明确患者糖尿病类型、病程、治疗方式及血糖控制情况。对于1型糖尿病患者，需关注是否存在“脆性糖尿病”（血糖大幅波动，难以预测）；对于2型糖尿病患者，需评估是否存在胰岛素抵抗（如肥胖、多囊卵巢综合征）或胰岛素分泌不足（如病程长、C肽水平低下）。此外，应筛查糖尿病慢性并发症：通过眼底检查评估糖尿病视网膜病变（避免术中眼压升高导致视网膜脱离）、通过尿微量白蛋白/肌酐比值评估糖尿病肾病（指导药物剂量调整）、通过神经肌电图评估糖尿病周围神经病变（预防术后压疮）。1术前全面评估：识别高危因素，制定个体化方案1.2手术风险评估手术类型与创伤程度是决定术前血糖目标的关键因素。择期手术应根据手术大小（急诊手术、限期手术、择期手术）、手术部位（如心血管手术、神经外科手术、骨科手术）进行风险评估：例如，冠状动脉旁路移植术（CABG）患者因合并严重心血管疾病，术前血糖需控制在7.0-10.0mmol/L，避免低血糖诱发心绞痛；而腹腔镜胆囊切除术等中小型手术，术前血糖可控制在6.1-8.0mmol/L。此外，手术时长（＞1小时为大型手术）、预计出血量、是否使用人工材料（如人工关节）等因素也需纳入评估。1术前全面评估：识别高危因素，制定个体化方案1.3全身状况评估需关注患者是否合并感染、电解质紊乱、肝肾功能不全等情况。例如，合并肾功能不全的患者，胰岛素经肾脏代谢减少，易蓄积导致低血糖，需减少胰岛素剂量；合并低钾血症的患者，胰岛素促进钾离子向细胞内转移，可能诱发心律失常，需优先纠正电解质紊乱。此外，应评估患者用药史：是否使用影响血糖的药物（如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂），是否合并其他慢性疾病（如心力衰竭、肝硬化），这些因素均会影响血糖调控方案的选择。2术前血糖控制目标：分阶段设定，避免“一刀切”2.1择期手术的术前准备时间窗根据《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》，对于血糖控制不佳（HbA1c＞8.5%或空腹血糖＞10.0mmol/L）的择期手术患者，建议将手术推迟至血糖控制达标后，准备时间通常为1-2周。这一时间窗的设定并非“拖延”，而是为了让患者血糖平稳过渡，减少术前应激。我曾接诊一位行股骨头置换术的2型糖尿病患者，入院时空腹血糖13.6mmol/L、HbA1c9.8%，经2周的胰岛素泵强化治疗后，血糖控制在6.5-7.8mmol/L，术后切口愈合良好，未发生感染；而同期另一例未充分准备的患者，术后切口裂开，住院时间延长近2周。2术前血糖控制目标：分阶段设定，避免“一刀切”2.2不同手术类型的血糖目标-中小型择期手术（如体表肿物切除术、白内障手术）：术前需禁食6-8小时，此时可控制空腹血糖6.1-8.0mmol/L，餐后血糖（若进食）＜10.0mmol/L。对于口服降糖药血糖控制良好的患者（如二甲双胍联合DPP-4抑制剂），可继续原方案，但需提前1天停用长效磺脲类（如格列美脲），避免术中低血糖。-大型择期手术（如胃癌根治术、子宫全切术）：术前需禁食12小时，建议改用胰岛素皮下注射（如基础+餐时胰岛素方案），空腹控制在7.0-10.0mmol/L，餐后2小时＜12.0mmol/L。对于使用胰岛素泵的患者，术前1天可将基础率减少20%-30%，避免夜间低血糖。-急诊手术（如阑尾炎穿孔、肠梗阻）：无需等待血糖达标，但需立即启动胰岛素静脉输注，目标血糖8.0-12.0mmol/L，同时积极纠正水电解质紊乱与酸碱失衡。3术前降糖方案调整：从“口服药”到“胰岛素”的平稳过渡3.1口服降糖药的术前调整策略-双胍类（如二甲双胍）：对于接受含碘造影剂检查或全身麻醉的患者，需提前24-48小时停用，因其可能诱发乳酸酸中毒；对于小手术（如局麻手术）且肾功能正常（eGFR＞60ml/min/1.73m²）的患者，可继续使用。-磺脲类/格列奈类：此类药物促胰岛素分泌作用强，术中禁食时易导致低血糖，需提前1天停用，改用胰岛素覆盖基础需求。-α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）：主要抑制碳水化合物吸收，术前禁食时无需使用，可停药至术后恢复饮食。-DPP-4抑制剂/SGLT-2抑制剂：DPP-4抑制剂（如西格列汀）术中可继续使用；SGLT-2抑制剂（如达格列净）因增加尿糖排泄，术前需停用，避免术中脱水与电解质紊乱。3术前降糖方案调整：从“口服药”到“胰岛素”的平稳过渡3.2胰岛素的术前启动与调整对于口服降糖药血糖控制不佳（HbA1c＞7.5%）或合并严重并发症的患者，术前需改用胰岛素治疗。常用方案包括：-基础胰岛素+口服降糖药：适用于空腹血糖升高为主的患者，睡前给予甘精胰岛素或地特胰岛素，起始剂量0.1-0.2U/kg，根据空腹血糖调整（每次增减2-4U）。-基础+餐时胰岛素：适用于餐后血糖显著升高的患者，基础胰岛素（甘精胰岛素）覆盖基础需求，餐时胰岛素（门冬胰岛素）根据碳水化合物摄入量（按1U:4-10g碳水化合物计算）给予。-胰岛素泵治疗：对于血糖波动大（如脆性糖尿病）或需要精细调控的患者，胰岛素泵可模拟生理性胰岛素分泌，基础率根据时间段调整（如凌晨基础率减少30%，避免苏木杰现象），餐前大剂量根据碳水化合物计算。4术前患者教育与心理干预：提升依从性的“隐形处方”术前血糖调控不仅依赖于药物方案，更需要患者的主动配合。我曾遇到一位老年患者，因担心“胰岛素成瘾”而拒绝使用胰岛素，导致术前血糖持续＞15.0mmol/L，最终不得不推迟手术。这一案例提醒我们：术前患者教育至关重要。-疾病认知教育：向患者解释“胰岛素是人体必需的激素，而非毒品”，强调血糖控制对手术安全的重要性，纠正错误认知。-操作技能培训：对于使用胰岛素的患者，需培训注射方法（部位轮换、角度深度）、血糖监测技术（指尖血糖的正确采血）、低血糖识别与处理（症状如心慌、出汗，立即口服15g碳水化合物）。-心理疏导：术前焦虑可导致应激性高血糖，可通过沟通了解患者担忧，讲解手术流程与成功案例，必要时联合心理科会诊，必要时给予小剂量抗焦虑药物（如劳拉西泮）。04术中血糖调控策略：保障手术安全的“动态平衡术”术中血糖调控策略：保障手术安全的“动态平衡术”术中血糖调控的核心是“实时监测、精准输注、快速反应”。手术创伤、麻醉药物、体温变化等因素均可能导致血糖剧烈波动，因此需建立“监测-评估-调整”的动态管理模式，将血糖维持在目标范围内。1术中血糖监测频率与方法：从“定时监测”到“实时反馈”1.1血糖监测的频率与时机-小型手术（＜1小时）：麻醉前、手术结束各监测1次血糖，若血糖＞12.0mmol/L或＜3.9mmol/L，需立即处理。-中型手术（1-3小时）：麻醉前、每30分钟监测1次，直至手术结束。-大型手术（＞3小时）：麻醉前、每15-30分钟监测1次，对于血糖波动高风险患者（如体外循环手术），可采用持续血糖监测系统（CGM），实现实时血糖趋势预警。1术中血糖监测频率与方法：从“定时监测”到“实时反馈”1.2血糖监测的注意事项-避免过度采血：动脉血气分析可同时监测血糖，但需注意肝素盐水对血糖结果的稀释影响（需用肝素抗凝动脉血，而非静脉血）；指尖血糖监测需消毒酒精待干，避免血液稀释导致结果偏低。-排除干扰因素：部分药物（如维生素C、多巴胺）可影响血糖监测结果，需结合临床判断；低温状态下（体温＜35℃）组织对胰岛素敏感性降低，需减少胰岛素剂量。2术中胰岛素输注方案：从“经验性给药”到“算法指导”胰岛素是术中调控血糖的主要药物，但其使用需兼顾“有效性”与“安全性”。传统“皮下注射+静脉推注”的模式易导致血糖波动，推荐采用“胰岛素静脉持续输注+血糖反馈调整”的方案。2术中胰岛素输注方案：从“经验性给药”到“算法指导”2.1胰岛素静脉输注的初始剂量与调整-初始剂量：对于无胰岛素抵抗的患者，起始剂量为1-2U/h；对于胰岛素抵抗（如肥胖、感染、长期使用糖皮质激素）的患者，起始剂量可增加至2-4U/h。-剂量调整：根据血糖结果调整胰岛素剂量（以成人50kg体重为例）：-血糖＞12.0mmol/L：胰岛素剂量增加1U/h；-血糖8.0-12.0mmol/L：维持当前剂量；-血糖6.1-8.0mmol/L：胰岛素剂量减少0.5-1U/h；-血糖3.9-6.1mmol/L：暂停胰岛素输注，给予10%葡萄糖注射液20ml静推，每15分钟监测1次血糖；-血糖＜3.9mmol/L：立即停用胰岛素，给予50%葡萄糖注射液40ml静推，后续5%-10%葡萄糖注射液维持，直至血糖＞6.1mmol/L。2术中胰岛素输注方案：从“经验性给药”到“算法指导”2.2胰岛素输注的辅助措施-葡萄糖输注：胰岛素促进葡萄糖利用，术中需同步输注葡萄糖以避免低血糖，常用5%-10%葡萄糖注射液，输注速率2-4mg/kg/min（如70kg成人给予8-16g/h）。01-补液方案：对于禁食患者，需补充生理盐水或乳酸林格氏液（1000-1500ml/24h），避免脱水导致血液浓缩、血糖假性升高。02-钾离子监测：胰岛素促进钾离子向细胞内转移，术中需每2-4小时监测血钾，若血钾＜3.5mmol/L，需补充氯化钾（浓度不超过0.3%，速度＜0.3g/h），避免心律失常。033术中特殊情况处理：应对“突发危机”的临床智慧3.1应激性高血糖大型手术（如神经外科手术、器官移植）中，创伤应激导致皮质醇、胰高血糖素等激素分泌增加，引发严重高血糖（血糖＞15.0mmol/L）。处理措施包括：增加胰岛素输注剂量（可临时增加50%-100%），同时控制葡萄糖输注速率（≤2mg/kg/min），必要时联合生长抑素（如醋酸奥曲肽0.1mg皮下注射）抑制胰高血糖素分泌。3术中特殊情况处理：应对“突发危机”的临床智慧3.2术中低血糖低血糖是术中胰岛素输注最常见的不良反应，尤其是老年患者（年龄＞65岁）、合并肝肾功能不全者或使用β受体阻滞剂者（掩盖低血糖症状）。处理原则为“快速纠正、持续监测”：立即停用胰岛素，给予50%葡萄糖注射液40ml静推，随后5%-10%葡萄糖注射液维持，每15分钟监测血糖直至＞6.1mmol/L，之后每30分钟监测1次，持续2小时。3术中特殊情况处理：应对“突发危机”的临床智慧3.3手术野渗血与血糖波动手术野渗血（如肝胆手术、心血管手术）可导致血液稀释，血糖假性降低；而大量输注库存血（＞1000ml）中含有的枸橼酸盐可促进糖异生，导致血糖反弹。此时需结合患者循环状态、血红蛋白水平综合判断，避免仅凭单次血糖结果调整胰岛素剂量。4麻醉与手术技术的优化：减少血糖波动的“非药物措施”麻醉方式与手术技术对术中血糖波动有重要影响。研究表明，椎管内麻醉（如硬膜外麻醉）较全身麻醉更能抑制应激激素释放，减少血糖波动（平均血糖波动幅度减少1.5-2.0mmol/L）。此外，微创手术（如腹腔镜手术）相比传统开腹手术，组织创伤小、术后炎症反应轻，术中血糖更易控制。因此，对于糖尿病患者，在病情允许的情况下，优先选择椎管内麻醉与微创手术技术，可降低血糖调控难度。05术后血糖调控策略：加速康复的“精细管理期”术后血糖调控策略：加速康复的“精细管理期”术后血糖调控的目标是“促进伤口愈合、预防并发症、实现平稳过渡至口服降糖药”。术后机体处于高分解代谢状态，加之疼痛、感染、活动减少等因素，血糖波动风险显著增加，需根据患者恢复情况动态调整方案。1术后血糖监测：从“频繁监测”到“个体化频率”术后血糖监测需结合患者进食情况、胰岛素使用方案调整频率：-禁食或肠外营养患者：每4-6小时监测1次血糖，目标7.0-10.0mmol/L；-流质或半流质饮食患者：每餐前+餐后2小时监测血糖，目标餐前7.0-8.0mmol/L、餐后2小时＜10.0mmol/L；-恢复普通饮食患者：每日监测空腹+三餐后2小时血糖，目标同术前。监测需持续至血糖稳定（连续3天血糖在目标范围内）、无感染迹象。对于使用胰岛素泵或CGM的患者，可延长监测间隔至每6-8小时1次，但需密切关注血糖趋势。2术后胰岛素方案调整：从“静脉过渡到皮下”术后胰岛素方案需根据患者进食情况、血糖水平逐步调整，避免“一刀切”停用胰岛素导致的高血糖反跳。2术后胰岛素方案调整：从“静脉过渡到皮下”2.1静脉胰岛素向皮下胰岛素的过渡No.3-过渡时机：对于禁食患者，若静脉胰岛素输注＜4U/h、血糖平稳（6.1-10.0mmol/L），可停用静脉胰岛素，改为基础胰岛素（甘精胰岛素）睡前皮下注射，起始剂量为静脉胰岛素总量的50%-70%；-进食后调整：恢复流质饮食后，加用餐时胰岛素（门冬胰岛素），餐前剂量根据碳水化合物摄入量（1U:8-10g碳水化合物）给予；-剂量调整：根据餐后血糖调整餐时胰岛素（每增加2.8mmol/L，增加1U胰岛素）；根据空腹血糖调整基础胰岛素（每增加1.4mmol/L，增加2U基础胰岛素）。No.2No.12术后胰岛素方案调整：从“静脉过渡到皮下”2.2不同手术类型的胰岛素方案-腹部大手术（如胃癌根治术）：术后需禁食3-7天，推荐基础胰岛素+葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）溶液输注，或胰岛素泵持续皮下输注（CSII）；恢复肠内营养后，逐步过渡至基础+餐时胰岛素。12-眼科手术（如白内障手术）：手术创伤小，术后可迅速恢复饮食，若术前使用口服降糖药血糖控制良好，术后可继续原方案，无需使用胰岛素。3-骨科手术（如髋关节置换术）：术后早期活动受限，易发生应激性高血糖，推荐基础胰岛素联合餐时胰岛素，密切监测餐后血糖（目标＜11.1mmol/L）。3术后并发症的血糖管理：从“被动处理”到“主动预防”3.1切口感染与血糖控制切口感染是糖尿病术后最常见的并发症，发生率较非糖尿病患者高2-3倍。高血糖抑制中性粒细胞功能，促进细菌繁殖，因此需将血糖控制在7.0-10.0mmol/L（避免＜6.1mmol/L影响伤口愈合）。对于已发生感染的患者，需根据细菌培养结果使用敏感抗生素，同时将胰岛素剂量增加20%-30%，以对抗感染导致的胰岛素抵抗。3术后并发症的血糖管理：从“被动处理”到“主动预防”3.2吻合口瘘与血糖波动胃肠道手术后吻合口瘘的发生率约5%-10%，而高血糖是独立危险因素（血糖＞12.0mmol/L时风险增加3倍）。对于吻合口瘘高风险患者，需严格控制血糖7.0-8.0mmol/L，同时给予肠外营养（含葡萄糖20-30kcal/kg/d、脂肪乳1g/kg/d），减少葡萄糖负荷，避免血糖大幅波动。3术后并发症的血糖管理：从“被动处理”到“主动预防”3.3静脉血栓栓塞症（VTE）与血糖管理糖尿病患者术后VTE风险增加2倍，高血糖可通过促进血小板聚集、抑制纤溶系统增加血栓风险。因此，术后需在血糖控制达标的基础上，联合机械预防（间歇充气加压装置）或药物预防（低分子肝素），尤其对于合并肥胖、长期卧床的患者。4术后康复与血糖长期管理：从“住院治疗”到“院外延续”术后血糖管理不应随出院而终止，而是需实现“住院-院外”的平稳过渡。-出院指导：向患者及家属书面告知胰岛素注射方法、血糖监测频率、低血糖处理流程，并提供饮食与运动建议（如术后2周内避免剧烈运动，每日步行30分钟）。-随访计划：出院后1周、2周、1个月分别随访，监测血糖、HbA1c，评估伤口愈合情况，调整降糖方案。对于使用胰岛素的患者，逐步过渡至口服降糖药（如二甲双胍联合DPP-4抑制剂），需在血糖稳定（HbA1c＜7.0%）后停用胰岛素。-多学科协作：建立内分泌科、外科、营养