内科常见病多发病诊断问答

内科常见病多发病诊断问答内科疾病种类繁多，常见病、多发病的及时准确诊断是临床诊疗的核心环节。本文围绕呼吸、循环、消化、内分泌、神经、泌尿等系统的常见疾病，以问答形式梳理诊断要点、鉴别思路及关键检查，为临床实践提供参考。一、呼吸系统疾病（一）社区获得性肺炎（CAP）问：如何诊断社区获得性肺炎？答：CAP的诊断需结合多维度证据综合判断：症状体征：多数患者有发热、咳嗽、咳痰（脓性或血痰）、胸痛，老年或免疫低下者可仅表现为精神萎靡、食欲减退等非典型症状；肺部听诊可闻及湿啰音或实变体征（叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音）。影像学：胸部X线或CT可见斑片状、段/叶性浸润影，或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。实验室检查：血常规示白细胞计数升高（中性粒细胞为主）或降低（重症、病毒感染时）；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）常升高；痰涂片/培养、血培养（重症时）可明确病原体。鉴别排除：需与肺结核（低热、盗汗、结核中毒症状，结核菌素试验、痰抗酸染色阳性）、肺癌（慢性咳嗽、咯血，胸部CT示占位，病理确诊）、肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，CTPA/肺动脉造影确诊）等非感染性疾病鉴别。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）问：COPD的诊断依据及鉴别要点是什么？答：诊断核心是气流受限不完全可逆：危险因素：长期吸烟、职业粉尘/化学物质暴露、生物燃料接触史。症状：慢性咳嗽、咳痰，进行性加重的呼吸困难（标志性症状）。肺功能检查：吸入支气管舒张剂后，FEV₁/FVC＜0.70且FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）＜80%，即可确诊气流受限。鉴别需排除：支气管哮喘：多为发作性、可逆性气流受限，过敏原检测、支气管激发/舒张试验可区分（哮喘患者舒张试验后FEV₁改善率≥12%且绝对值增加≥200ml）。支气管扩张：反复大量脓痰、咯血，HRCT示支气管囊状/柱状扩张。充血性心力衰竭：心源性呼吸困难，肺底湿啰音、心脏扩大、BNP升高。二、循环系统疾病（一）原发性高血压问：成年人高血压的诊断标准、分级及诊断注意事项？答：诊断标准：未使用降压药时，非同日3次测量血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。分级：1级（轻度）：SBP____mmHg或DBP90-99mmHg2级（中度）：SBP____mmHg或DBP____mmHg3级（重度）：SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg诊断注意：测量规范：安静休息5-10分钟、坐位、标准袖带、非优势臂。排除继发性：如肾性高血压（肾功能异常、肾脏超声异常）、原发性醛固酮增多症（低血钾、高醛固酮、低肾素）、嗜铬细胞瘤（阵发性高血压、尿儿茶酚胺升高）等，需结合病史、实验室及影像学检查。靶器官评估：心电图、超声心动图（心脏），尿蛋白/肌酐比、肾功能（肾脏），眼底检查（血管）。（二）冠心病（心绞痛型）问：稳定型心绞痛的诊断要点及与不稳定型心绞痛、心梗的鉴别？答：稳定型心绞痛诊断：症状：发作性胸骨后/心前区压榨性闷痛，向左肩/臂、颈、下颌放射，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油缓解；诱因多为体力活动、情绪激动。体征：发作时心率增快、血压升高，可闻及第四心音或暂时性心尖部收缩期杂音。辅助检查：心电图静息时可正常，发作时ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置；运动负荷试验可诱发缺血性ST-T改变；冠脉CTA或造影可显示冠脉狭窄程度。鉴别：不稳定型心绞痛：胸痛更频繁、剧烈，持续时间长，休息/硝酸甘油缓解差；心电图ST段动态改变更明显，肌钙蛋白可轻度升高。急性心梗：胸痛剧烈持久（＞30分钟），伴濒死感；心电图ST段抬高或病理性Q波，肌钙蛋白（cTnI/cTnT）显著升高，心肌酶谱动态演变。三、消化系统疾病（一）慢性胃炎问：慢性胃炎的诊断及萎缩性与非萎缩性的区分？答：诊断核心是胃镜+病理活检：胃镜表现：非萎缩性胃炎（慢性浅表性胃炎）见胃黏膜充血水肿、红白相间（红为主）、黏液增多；萎缩性胃炎见黏膜色泽变淡（灰白/灰黄）、皱襞变平、黏膜下血管透见，可伴肠上皮化生。病理：非萎缩性胃炎以淋巴细胞、浆细胞浸润为主，无腺体萎缩；萎缩性胃炎可见腺体数量减少、体积缩小，伴或不伴肠化/异型增生。此外，幽门螺杆菌（Hp）检测（尿素呼气试验、病理染色等）有助于明确病因（Hp感染是最常见病因）。需与功能性消化不良（症状相似但胃镜无器质性病变）、胃食管反流病（烧心、反酸，胃镜示食管黏膜损伤）鉴别。（二）消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）问：消化性溃疡的典型症状及诊断金标准？答：典型症状：慢性周期性节律性：病程数年至数十年，秋冬/冬春之交发作，胃溃疡（GU）餐后0.5-1小时痛，十二指肠溃疡（DU）空腹痛、夜间痛。不典型表现：老年、服用NSAIDs者可仅表现为腹胀、嗳气或无症状（无症状性溃疡）。诊断金标准是胃镜检查，可直接观察溃疡部位、大小、形态，并取病理排除恶性溃疡（恶性溃疡多不规则、底凹凸不平、苔污、边缘结节状隆起，病理见癌细胞）。X线钡餐（龛影、黏膜集中）也有辅助价值。Hp检测及血清胃泌素、胃酸测定（如卓-艾综合征）有助于病因诊断。四、内分泌系统疾病（一）2型糖尿病问：2型糖尿病的诊断标准及早期筛查指标？答：诊断标准（满足其一即可）：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；随机血糖≥11.1mmol/L，伴多饮、多食、多尿、体重下降；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L。无典型症状者，需改日重复检测。早期筛查指标：空腹血糖受损（IFG）：FPG6.1-6.9mmol/L；糖耐量异常（IGT）：OGTT2hPG7.8-11.0mmol/L（此类人群为糖尿病高危者）；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（实验室方法规范时）。需排除1型糖尿病（青少年起病、酮症倾向、胰岛素绝对缺乏，胰岛自身抗体阳性）、特殊类型糖尿病（胰腺疾病、内分泌病、药物性）。（二）甲状腺功能亢进症（Graves病为主）问：Graves病的诊断及病因鉴别？答：Graves病诊断：高代谢症状：怕热、多汗、心悸、手抖、消瘦、食欲亢进、腹泻。甲状腺毒症：血清FT3、FT4升高，TSH降低。甲状腺肿大：弥漫性、对称性，可闻及血管杂音。眼征：突眼、眼裂增宽、瞬目减少等。TRAb阳性（促甲状腺素受体抗体，特异性指标）。鉴别病因：桥本甲亢：桥本甲状腺炎早期，甲亢症状+TPOAb、TgAb显著升高，TRAb阴性，后期发展为甲减。毒性多结节性甲状腺肿：甲状腺多结节，无突眼，TRAb阴性，核素扫描示“热结节”。亚急性甲状腺炎：上感史+甲状腺疼痛触痛、血沉快，甲状腺摄碘率降低（与甲功升高呈“分离现象”）。五、神经系统疾病（一）缺血性脑卒中（脑梗死）问：急性脑梗死的诊断流程及核心要点？答：诊断流程：快速识别：“BEFAST”（平衡障碍、视力障碍、面部不对称、肢体无力、言语障碍，立即就医）。急诊评估：头颅CT（排除脑出血，超早期可无低密度灶）。病因分型：TOAST分型（大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞等）。辅助检查：血常规、凝血、血糖、血脂、心电图（找房颤）、颈部血管超声/CTA/MRA（评估血管狭窄）、心脏超声（找栓子来源）。核心要点：急性起病，局灶性神经功能缺损（偏瘫、失语等），症状持续＞24小时（或影像学证实梗死灶）。排除脑出血（CT无高密度影）、TIA（症状＜24小时，无梗死灶）、脑栓塞（心源性者起病更急、症状更重）。（二）偏头痛问：无先兆偏头痛的诊断标准及鉴别？答：无先兆偏头痛诊断（ICHD-3标准）：至少5次发作；头痛持续4-72小时（未治疗/治疗无效时）；头痛具有以下至少2项：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常活动加重/避免活动；伴以下至少1项：恶心/呕吐，畏光/畏声。鉴别：紧张型头痛：双侧、压迫/紧箍样，程度轻，无恶心呕吐，日常活动不加重。丛集性头痛：单侧眼眶/颞部剧痛，伴结膜充血、流泪、鼻塞，发作密集（____分钟/次）。颅内病变：头痛进行性加重，伴神经功能缺损、视乳头水肿，头颅CT/MRI可鉴别。六、泌尿系统疾病（一）尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）问：如何区分急性膀胱炎与急性肾盂肾炎？诊断需做哪些检查？答：急性膀胱炎（下尿路感染）：症状：尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激征），耻骨上区疼痛，多无发热/腰痛。检查：尿常规白细胞尿（镜检≥5个/HP）、菌尿，尿培养菌落计数≥10⁵CFU/ml（清洁中段尿）。急性肾盂肾炎（上尿路感染）：症状：膀胱刺激征+发热（＞38℃）、寒战、腰痛，可伴恶心呕吐。体征：肾区叩击痛。检查：血常规白细胞及中性粒细胞升高，尿常规同膀胱炎，尿培养阳性，部分血培养阳性；影像学（超声）排除尿路梗阻、结石。鉴别需注意慢性肾盂肾炎（反复发作+肾瘢痕、肾盂变形）、尿道综合征（刺激征但尿菌阴性，多为尿道黏膜敏感或精神因素）。（二）慢性肾小球肾炎问：慢性肾炎的诊断要点及排除疾病？答：诊断要点：蛋白尿、血尿、水肿、高血压，病程迁延（≥3个月）。肾功能减退：肌酐升高、eGFR降低。排除继发性：如狼疮性肾炎（自身抗体阳性）、紫癜性肾炎（紫癜史+IgA沉积）、糖