基层医疗机构慢病管理操作流程标准

一、背景与意义慢性病（如高血压、2型糖尿病、冠心病等）已成为影响居民健康的主要公共卫生问题。基层医疗机构作为慢病管理的“网底”，承担着筛查、随访、干预等核心任务。建立标准化操作流程，既是落实《健康中国行动（2019-2030年）》分级诊疗要求的关键举措，也能提升慢病管理的规范性、连续性，降低并发症发生率，改善患者生活质量。二、慢病筛查与识别流程（一）筛查对象与范围以辖区常住居民为基础，重点覆盖重点人群：65岁及以上老年人、高血压/糖尿病高危人群（如超重、有家族史者）、孕产妇、慢性病既往史患者等。通过“主动发现+被动识别”结合的方式，实现慢病患者的早发现。（二）筛查实施方式1.日常诊疗筛查：基层医生在接诊时，对主诉头晕、多饮多食、胸闷等症状者，或存在肥胖、长期吸烟等危险因素者，主动开展血压、血糖等快速检测。2.健康体检筛查：依托年度老年人健康体检、企业职工体检等项目，同步开展慢病核心指标筛查（如血压、空腹血糖、血脂）。3.专项筛查行动：针对特定人群（如高血压家族聚集社区），联合家庭医生团队开展入户筛查，或在社区广场、学校等场所设置筛查点。4.签约服务联动：家庭医生在签约服务履约时，对签约居民进行慢病风险初筛，建立健康问题清单。（三）筛查结果判定结合《中国高血压防治指南（2025年版）》《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》等权威标准，对筛查数据进行分析：血压≥140/90mmHg（非同日三次）、空腹血糖≥7.0mmol/L等指标异常者，结合症状、病史，初步判定为慢病疑似患者，启动下一步确诊流程（如转诊上级医院或利用基层诊疗设备复核）。三、健康档案建立与动态管理（一）档案建档要求对确诊的慢性病患者，7个工作日内完成健康档案建档。档案内容应包含：基础信息：患者基本资料、联系方式、过敏史等；诊疗信息：确诊时间、诊断依据（如血压/血糖监测记录、影像学报告）、既往治疗方案；健康管理信息：历次随访记录、风险评估结果、干预计划执行情况。（二）档案动态维护1.随访驱动更新：每次随访后，将患者症状变化、指标监测结果、用药调整等信息录入档案；2.诊疗联动更新：患者在基层就诊或转诊后返回，医生及时补充诊疗记录；3.信息化共享：依托区域卫生信息平台，实现与上级医院、公共卫生机构的档案数据互通，避免重复建档。四、慢病风险评估与分层管理（一）多维度评估体系从疾病状态、并发症、危险因素、治疗依从性四个维度开展评估：疾病状态：如高血压患者的血压分级（1/2/3级）、糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平；并发症/合并症：是否合并心、肾、眼底等靶器官损害，或同时患有冠心病、脑卒中等疾病；危险因素：吸烟、高盐饮食、缺乏运动等可干预因素的数量与强度；治疗依从性：近3个月内规律服药、定期随访的比例。（二）分层管理策略根据评估结果，将患者分为低、中、高风险三层，对应不同的管理强度：低风险（疾病稳定、无并发症、依从性好）：每季度随访1次，以健康宣教和生活方式指导为主；中风险（疾病控制尚可、存在1-2个危险因素、依从性一般）：每2个月随访1次，强化药物依从性管理，调整生活方式干预方案；高风险（疾病控制不佳、合并严重并发症、依从性差）：每月随访1次，联合上级医院制定个性化治疗方案，增加家庭访视频次。五、个性化干预方案制定与实施（一）药物治疗管理1.基层合理用药：严格遵循《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》，优先选择基层可及的、性价比高的药物（如长效降压药、二甲双胍等）；2.转诊与协同：对药物调整2-3次后仍控制不佳（如血压≥160/100mmHg、HbA1c≥8.5%）或出现严重并发症的患者，启动双向转诊流程，协助联系上级医院，并在患者转诊后3个工作日内跟进诊疗结果，调整基层管理方案。（二）生活方式干预1.饮食指导：针对高血压患者，制定“低盐（每日＜5g）、低脂、高钾”食谱；糖尿病患者则强调“定时定量、粗细搭配”，推荐社区食堂推出“慢病友好餐”供患者参考；2.运动干预：根据患者身体状况，设计个性化运动方案（如老年高血压患者选择太极拳、健步走，糖尿病患者避免空腹运动），联合社区广场、学校操场等场所，组织“慢病运动小组”定期活动；3.戒烟限酒：通过“简短戒烟干预”（如5A戒烟法）帮助患者戒烟，对酒精依赖者提供心理支持或转诊至专科机构。（三）并发症预防与监测每半年为高风险患者开展并发症筛查（如糖尿病患者查眼底、尿微量白蛋白；高血压患者查心电图、肾功能），筛查结果及时反馈至上级医院，形成“基层筛查-上级确诊-基层管理”的闭环。六、随访管理的规范化实施（一）随访方式选择门诊随访：适用于病情稳定、能自主就诊的患者，随访时同步完成诊疗、指标监测；电话随访：针对中低风险、行动便利的患者，重点询问症状变化、服药依从性；入户随访：针对高龄、失能、高风险患者，由家庭医生团队携带便携式设备（如血糖仪、血压计）上门服务，同时开展居家环境评估（如有无防滑设施、药品存放是否规范）。（二）随访核心内容每次随访需记录：症状与体征：头晕、胸闷、水肿等症状变化，血压、血糖、体重等指标；治疗依从性：是否按医嘱服药、饮食/运动方案执行情况；方案调整：根据患者反馈，调整药物剂量、生活方式建议，或启动转诊。（三）特殊情况处置若随访中发现患者出现急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒、高血压危象），立即启动急救流程：1.现场急救（如舌下含服硝酸甘油、建立静脉通路）；2.联系120转运至上级医院；3.24小时内随访患者家属，了解诊疗进展；4.患者出院后1周内，上门随访并调整管理方案。七、质量控制与持续改进（一）质控核心指标定期监测以下指标，评估管理质量：档案完整率：≥95%（核心信息无缺失）；随访率：中高风险患者随访率≥90%，低风险患者≥85%；控制率：高血压患者血压控制率≥60%，糖尿病患者HbA1c控制率≥55%；转诊及时率：需转诊患者48小时内转诊完成率≥95%。（二）质控实施路径1.自查自纠：每月由慢病管理小组组长抽查20%的档案，检查随访记录规范性、指标逻辑性；2.上级督导：区（县）级疾控中心或医共体牵头医院每季度开展现场督导，针对薄弱环节（如高风险患者管理）进行专项培训；3.信息化监测：利用慢病管理系统，自动抓取随访逾期、指标异常的患者名单，推送至责任医生进行整改。（三）持续改进机制每季度召开质量分析会，结合质控数据和临床反馈，分析问题根源（如随访率低可能因联系方式失效，控制率低可能因药物储备不足），制定改进措施：优化患者信息管理：联合社区居委会更新联系方式；强化药品保障：与医共体药房沟通，增加短缺慢病药物的配送频次。八、保障机制建设（一）组织保障成立由中心主任任组长、家庭医生团队长为成员的慢病管理领导小组，明确“筛查-建档-评估-干预-随访”各环节的责任分工，将慢病管理纳入科室绩效考核。（二）能力建设1.分层培训：对全科医生开展“慢病诊疗规范+沟通技巧”培训，对护士开展“指标监测+健康教育”培训，每年培训时长≥40学时；2.案例研讨：每月组织“疑难病例讨论会”，分享高风险患者管理经验，邀请上级医院专家远程指导。（三）资源配置1.设备升级：配备便携式超声、动态血压监测仪等设备，满足基层筛查、随访需求；2.药品保障：在医保政策允许范围内，优化慢病药品目录，确保常用药物（如ACEI类降压药、SGLT-2抑制剂）持续供应。（四）信息化支撑对接区域卫生信息平台，实现：患者信息“一次录入、多方共享”；随访计划自动提醒（如系统推送“今日需随访5名高风险患者”）；与上级医院的转诊信息实时交互（如转诊单电子化、诊疗结果自动回传）。（五）激励机制将慢病管理质量指标（如控制率、随访完成率）与家庭医生团队绩效奖金挂钩，对表现突出的个人给予“慢病管理之星”等荣誉表彰，激发工作积极性。九、总结与展望基层医疗