专业护理技术操作标准规范

专业护理技术操作标准规范第一章静脉输液技术操作规范1.1操作目的补充水分、电解质以纠正酸碱平衡；补充营养、供给能量；输入药物治疗疾病；增加循环血量、改善微循环以维持血压。1.2评估要点患者评估：年龄、病情、意识状态、治疗需求、过敏史（尤其是药物过敏史），静脉穿刺部位皮肤有无水肿、感染、瘢痕，血管弹性及充盈度。环境评估：操作环境是否整洁、光线充足，有无遮挡，是否符合无菌操作要求。用物评估：输液器、药液、注射器、消毒用品等的有效期、包装完整性；药液有无浑浊、沉淀、变色、过期。1.3操作前准备护士准备：衣帽整洁，洗手、戴口罩，熟悉药物作用、副作用及配伍禁忌。患者准备：解释操作目的、过程及注意事项以取得配合；嘱患者排尿，取舒适体位，暴露穿刺部位（必要时剃除毛发，范围以穿刺点为中心直径8cm以上）。用物准备：治疗盘、一次性输液器、药液、注射器、止血带、胶布、无菌棉签、0.5%碘伏（或75%乙醇）、瓶签、砂轮（安瓿瓶用）、弯盘、速干手消毒剂；必要时备夹板、绷带（用于关节部位穿刺）。环境准备：调节室温至22-24℃，拉床帘或用屏风遮挡，保护患者隐私。1.4操作流程1.核对：双人核对医嘱、药液（药名、浓度、剂量、有效期、质量）、患者信息（床号、姓名、腕带）。2.备药：去除药液包装，消毒瓶塞（碘伏或乙醇棉签消毒两次，待干）；安瓿瓶锯痕后消毒，折断安瓿，注射器抽吸药液加入输液瓶（袋），再次核对。3.检查输液器：打开输液器包装，检查有效期、完整性，将输液器针头插入瓶塞（袋口），挂于输液架上，排尽空气（茂菲滴管液面1/3-1/2，导管及针头无气泡）。4.患者准备：协助患者取合适体位，选择粗直、弹性好、远离关节和静脉瓣的血管（成人常选手背、前臂静脉，小儿可选头皮、手背、足背静脉），垫小枕，扎止血带（距穿刺点上方6-8cm，松紧适宜，末端向上），嘱患者握拳。5.消毒穿刺部位：以穿刺点为中心，用碘伏（或乙醇）螺旋式消毒，直径≥8cm，待干（乙醇需待挥发，碘伏自然干燥）。6.穿刺：再次核对，取下输液器针头保护套排气，左手绷紧皮肤，右手持针（针尖斜面向上，与皮肤呈15-30°角）进针，见回血后平行进针少许（约0.2cm）。7.固定：松开止血带，嘱患者松拳，打开调节器观察液体滴入是否通畅、无外渗，用胶布固定针头（蝶形或U形固定，覆盖穿刺点），必要时用夹板固定关节。8.调节滴速：根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速（成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分；脱水严重、心肺功能良好者可适当加快，高渗溶液、含钾药物、升压药等宜慢）。9.再次核对：核对患者信息、药液、滴速，告知注意事项（勿随意调节滴速、穿刺部位勿受压、不适及时呼叫）。10.整理：整理用物，垃圾分类处理，洗手，记录（输液时间、药物、滴速、患者反应）。1.5注意事项严格执行无菌操作及查对制度，杜绝差错事故。长期输液者应从远心端到近心端交替选择血管，保护血管。输液中加强巡视，观察滴速、局部有无肿胀疼痛、患者有无不适（如发热、寒战、呼吸困难等），异常时及时处理（外渗时停止输液并冷敷/热敷；输液反应时立即停液、换器换液、保留余液送检并对症处理）。续液前提前备药、核对，避免空气进入。拔针时用无菌棉签轻压穿刺点上方0.5-1cm处，快速拔针后按压3-5分钟（凝血功能差者适当延长），勿揉按。1.6质量评价标准操作前评估全面，患者及家属知晓目的、配合良好。无菌操作规范，穿刺部位消毒合格，无感染。穿刺一次成功（成人≥95%、小儿≥90%），输液通畅、无外渗堵塞。滴速调节准确，符合病情及药物要求。巡视及时，能有效识别并处理输液反应及并发症。用物处置规范，记录完整准确。第二章导尿术操作规范（留置导尿为例）2.1操作目的抢救危重、休克患者时准确记录尿量，观察病情变化。为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。盆腔手术前留置导尿，避免术中误伤膀胱，术后引流尿液、促进伤口愈合。尿道损伤早期/术后留置导尿，引流尿液、保持尿道通畅、促进损伤修复。为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部清洁干燥。2.2评估要点患者评估：年龄、病情、意识状态、自理能力、心理状态（对导尿的认知及接受程度），排尿情况（尿量、性状、有无尿频尿急尿痛），会阴部皮肤黏膜（有无破损、感染、湿疹），尿道情况（男性有无前列腺增生，女性有无尿道畸形）。环境评估：是否私密、整洁、光线充足，适合操作。用物评估：导尿包（含导尿管、集尿袋、手套、洞巾、纱布、棉球、石蜡油棉球）、0.5%碘伏、无菌手套、弯盘、治疗巾、便盆、胶布（或固定装置）、速干手消毒剂；导尿管型号（成人男性16-18Fr，女性14-16Fr；儿童依年龄选择）。2.3操作前准备护士准备：洗手、戴口罩，着装整洁，熟悉导尿知识及流程。患者准备：解释操作目的、过程及注意事项以取得配合；嘱患者清洁会阴部（无法自理者协助），取屈膝仰卧位、双腿略外展暴露会阴部；留置导尿者需知晓留置期间注意事项（如保持导管通畅、防感染、定期换袋等）。用物准备：检查导尿包有效期、包装完整性，打开导尿包按无菌原则摆放；碘伏倒于治疗碗，戴无菌手套润滑导尿管前端（约4-6cm，女性8-10cm）。环境准备：拉床帘或屏风遮挡，调节室温，保护隐私。2.4操作流程（女性患者为例）1.核对：双人核对医嘱、患者信息，确认导尿指征。2.体位：协助患者取屈膝仰卧位，臀下垫治疗巾，双腿略外展暴露会阴部。3.初步消毒：戴手套，用碘伏棉球（或纱布）按阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口顺序消毒（每只棉球限用一次，由外向内、自上而下），污棉球置弯盘，消毒后脱手套（手不可再接触会阴部）。4.铺洞巾：打开无菌洞巾，嘱患者保持体位，将洞巾覆盖会阴部、暴露尿道口。5.再次消毒：戴无菌手套，用碘伏棉球按尿道口→小阴唇→尿道口顺序消毒（螺旋式两次，确保无菌），棉球弃于弯盘。6.插导尿管：右手持镊子夹导尿管前端，对准尿道口缓慢插入（女性尿道短直，约4-6cm，见尿液流出后再插入1-2cm）。7.固定：若为留置导尿，向气囊导尿管气囊内注入生理盐水10-15ml（依说明书），轻拉导尿管确认固定牢固；连接集尿袋，妥善固定于低于膀胱的位置（避免扭曲、受压）。8.整理：撤去洞巾，擦净会阴部，协助患者穿好裤子、取舒适体位；整理用物，垃圾分类处理，洗手。9.记录：记录导尿时间、尿量、尿液性状、患者反应，留置导尿者记录导管型号、气囊注水量。2.5注意事项严格无菌操作，防止泌尿系统感染（导尿最常见并发症）。选择合适型号导尿管，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜（男性导尿遇阻力时不可强行插入，可稍停、让患者深呼吸或检查导管是否打折，必要时请专科医师协助）。膀胱高度膨胀且极度虚弱者，第一次放尿不宜超过800ml，防止腹压骤降引起虚脱或膀胱黏膜急剧充血致血尿。留置导尿期间，每日清洁会阴部及尿道口（女性消毒尿道口、小阴唇；男性消毒尿道口、龟头及包皮），每周换集尿袋1-2次，导尿管依材质1-4周更换一次（硅胶导尿管可适当延长）；鼓励患者多饮水（每日800ml以上）以自然冲洗尿道。保持尿液引流通畅，集尿袋低于膀胱水平防尿液逆流；定期观察尿液颜色、性状、量，异常时及时报告。2.6质量评价标准操作前评估全面，患者理解并配合，会阴部清洁到位。无菌操作严格，消毒顺序、范围正确，无感染。导尿管插入顺利，一次成功（女性≥98%、男性≥95%），无尿道损伤、出血。留置导尿固定牢固，尿液引流通畅，集尿袋位置正确。患者知晓留置导尿注意事项，能配合护理措施（如多饮水、避免牵拉导管）。记录完整，包括导尿时间、尿量、尿液情况、导管维护情况等。第三章鼻饲法操作规范3.1操作目的对不能经口进食的患者（如昏迷、口腔疾患、食管狭窄、拒绝进食者），供给营养、水分及药物，维持患者营养需求。3.2评估要点患者评估：年龄、病情、意识状态、鼻腔情况（有无畸形、炎症、息肉、鼻中隔偏曲）、吞咽及咳嗽反射（判断误吸风险）、营养状况、心理状态（对鼻饲的接受程度）。环境评估：整洁、安静，适合操作。用物评估：鼻饲包（含胃管、镊子、纱布、治疗碗）、50ml注射器、液状石蜡、棉签、胶布、别针、弯盘、听诊器、pH试纸、温开水、鼻饲液（温度38-40℃，量≤200ml/次，间隔≥2小时）；鼻饲液成分、有效期、有无变质。3.3操作前准备护士准备：洗手、戴口罩，着装整洁，熟悉鼻饲流程及患者情况。患者准备：解释操作目的、过程（包括插管不适及配合方法，如吞咽动作）以取得配合；取半卧位或坐位（昏迷患者取去枕平卧位、头偏向一侧）。用物准备：检查鼻饲包有效期、包装完整性，打开鼻饲包，用液状石蜡润滑胃管前端；准备温开水、鼻饲液，测试温度（滴于手腕内侧，不烫为宜）。环境准备：调节室温，拉床帘，保护隐私。3.4操作流程1.核对：核对医嘱、患者信息、鼻饲液（名称、浓度、剂量、温度）。2.测量插管长度：前额发际至胸骨剑突下（或耳垂经鼻尖至剑突的距离），成人一般45-55cm，做好标记。3.润滑胃管：用液状石蜡润滑胃管前端15-20cm。4.插管：左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹胃管前端，沿一侧鼻孔缓缓插入（昏迷患者插管前将头后仰，插入至15cm时，托起头部使下颌靠近胸骨柄，增大咽喉部通道弧度以利胃管通过会厌部）。5.确认胃管位置：抽吸胃液：注射器连接胃管末端，能抽出胃液（pH试纸测试呈酸性）。听气过水声：胃管末端置于盛水碗中无气泡溢出；注射器向胃管内注入10ml空气，同时用听诊器在胃部听气过水声。观察气泡：胃管末端置于水中无气泡（排除误入气管）。6.固定胃管：用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊部（“工”字形或蝶形固定，防止移位）。7.鼻饲：先注入少量温开水（20-30ml）润滑胃管，缓慢注入鼻饲液（≤200ml/次），最后再注入少量温开水（20-30ml）冲净胃管，防止鼻饲液残留变质。8.处理胃管末端：将胃管末端反折，用纱布包好，别针固定于患者枕旁或衣服上（低于胃部水平）。9.整理：协助患者取舒适体位，整理用物，垃圾分类处理，洗手。10.记录：记录鼻饲时间、鼻饲液种类、量、患者反应。3.5注意事项插管中密切观察患者反应，若呛咳、呼吸困难、发绀提示误入气管，立即拔出，休息片刻后重新插管；若恶心，可暂停插管、嘱其深呼吸，缓解后继续。每次鼻饲前确认胃管在胃内，且胃内残留量≤100ml（或遵医嘱），否则暂停鼻饲，防止误吸或胃潴留。鼻饲液温度适宜（38-40℃），不可过冷过热；新鲜果汁与奶液分别注入，防止凝块；药物研碎溶解后注入，避免堵塞胃管。长期鼻饲者每周更换胃管1次（晚间末次鼻饲后拔出，次日晨从另一侧鼻孔插入）；每日清洁鼻腔、口腔，用液状石蜡润滑鼻腔，防止鼻黏膜干燥、损伤。鼻饲后保持半卧位30-60分钟，防止食物反流引起误吸。3.6质量评价标准操作前评估全面，患者鼻腔情况适合插管，无禁忌证。插管顺利，一次成功（成功率≥95%），胃管位置确