2025年家庭医生式签约服务实施方案

2025年家庭医生式签约服务实施方案为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》及国家关于推进家庭医生签约服务高质量发展的决策部署，进一步强化基层医疗卫生服务网络功能，构建以居民健康为中心、以家庭医生团队为主体、以契约关系为纽带的连续性、综合性、个性化健康管理服务模式，现就2025年家庭医生式签约服务制定本实施方案。一、服务对象与分类管理机制服务对象覆盖辖区内常住居民，重点聚焦六类核心人群：65岁及以上老年人、高血压及2型糖尿病等慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者、残疾人。根据居民健康需求及风险等级，实施“基础+分类+动态”管理。（一）全人群基础管理。所有签约居民纳入电子健康档案动态管理，每年开展1次健康状况评估，内容涵盖生活方式、健康行为、现存健康问题及就医用药情况，评估结果同步至区域健康信息平台，形成个人健康画像。（二）重点人群分类管理。针对老年人，建立“健康监测-功能维护-风险干预”链式服务，每季度开展1次上门或电话随访，每年进行1次认知功能、营养状况及跌倒风险评估，提供疫苗接种提醒、中医体质辨识及康复锻炼指导；针对高血压患者，签约后2周内完成基线血压测量及用药核查，规范患者按“高危每月1次、中危每2月1次、低危每季度1次”频次随访，同步开展低盐饮食、限酒、运动处方等行为干预；针对孕产妇，从孕12周前建册开始提供“早孕-中孕-晚孕-产后”全程管理，早孕阶段重点进行妊娠风险初筛及叶酸补充指导，中晚孕阶段监测体重、血压及胎儿发育，产后42天内完成母婴健康状况评估；针对0-6岁儿童，严格按照国家免疫规划完成疫苗接种，结合生长发育监测（0-1岁每2月1次、1-3岁每半年1次、3-6岁每年1次）开展营养评估，重点干预贫血、肥胖等常见问题；针对严重精神障碍患者，在规范服药基础上，每季度进行1次病情随访及危险性评估，联合社区网格员、家属开展社会功能康复训练；针对残疾人，结合残疾类别（肢体、视力、智力等）制定个性化康复计划，协调康复机构提供辅助器具适配指导及家庭康复训练。（三）动态调整机制。每半年对签约居民健康风险等级进行重新评估，根据疾病转归、行为改变等情况调整管理策略。例如，高血压患者若连续3次随访血压达标且生活方式改善，可从高危调整为中危管理；老年人若新增心脑血管事件，则升级为重点干预对象，增加随访频次并联动上级医院专科医生制定联合诊疗方案。二、服务内容与项目设计坚持“基本包保基础、个性包强精准、增值包提品质”原则，设计三级服务包体系，确保服务内容与居民需求高度匹配。（一）基础服务包（免费）。面向所有签约居民，包含七项核心服务：一是健康档案动态管理，签约后1个月内完成档案信息核查，后续每季度更新诊疗、用药及健康事件信息；二是基本医疗服务，提供常见病、多发病诊疗及合理用药指导，开具4-8周长期处方（仅限病情稳定的慢性病）；三是公共卫生服务，按国家规范完成14类基本公共卫生项目（如健康教育、传染病防控、孕产妇健康管理等）；四是健康咨询服务，通过家庭医生工作室、微信公众号、健康热线（每日8:30-20:00）提供7×12小时健康问题解答；五是重点人群健康管理（如前述分类管理内容）；六是就医转诊服务，为需上级医院诊疗的患者提供三级医院专科门诊预约（2个工作日内响应）及检查检验结果共享；七是中医治未病服务，提供中医体质辨识（每年1次）、艾灸/推拿等6类中医适宜技术体验（每季度1次）。（二）个性化服务包（部分自费）。针对不同健康需求设计5类子包，居民可根据需要选择1-2项：1.慢性病深度管理包（年费用200元）：针对高血压、糖尿病、冠心病患者，增加动态血压/血糖监测（每季度1次，提供72小时连续监测设备）、并发症筛查（每年1次，含眼底、周围神经、肾功能检测）、专科医生远程会诊（每半年1次）；2.老年健康维护包（年费用300元）：针对80岁以上或失能半失能老年人，提供家庭病床服务（每月2次上门巡诊，含基础生命体征监测、导尿/换药等护理操作）、适老化家居环境改造评估（签约后1月内完成，出具防跌倒、无障碍设施改进建议）、照护者技能培训（每季度1次，内容涵盖喂药、翻身、心理支持等）；3.儿童健康促进包（年费用150元）：针对0-3岁婴幼儿，增加发育商评估（每半年1次，使用丹佛发育筛查量表）、早期教育指导（每季度1次，由儿童保健医师联合早教专家制定家庭互动方案）、过敏体质干预（提供食物不耐受检测及膳食调整建议）；4.孕产期优孕包（年费用250元）：针对计划怀孕或孕早期妇女，增加叶酸代谢基因检测（签约后2周内完成，指导个性化补充剂量）、孕期营养评估（每孕月1次，制定个性化膳食方案）、产后盆底功能康复指导（产后6周开始，提供居家锻炼视频及效果反馈）；5.心理健康支持包（年费用180元）：针对焦虑、抑郁倾向或失独、空巢等特殊群体，提供心理量表评估（每季度1次）、心理咨询（每月1次，由具备资质的心理治疗师开展）、团体心理辅导（每季度1次，组织主题沙龙或正念训练）。（三）增值服务包（市场化运作）。引入商业保险及社会资源，提供差异化服务：一是高端体检服务，与第三方检测机构合作，推出“基础体检+专项筛查”套餐（如肿瘤早筛、心脑血管风险评估），签约居民享受8折优惠；二是健康管理工具包，提供智能手环（监测心率、睡眠）、智能血压计（数据自动上传至健康档案）等设备租赁服务（月费30元）；三是健康驿站服务，在社区卫生服务中心设置“健康加油站”，提供自助检测（身高、体重、体脂）、健康科普资料领取、中医理疗体验（如耳穴压豆、刮痧）等便民服务，签约居民优先使用。三、运行机制与流程规范（一）签约方式与周期。推行“线上+线下”双轨签约模式：线上通过“健康XX”APP或微信小程序完成信息填写、服务包选择及电子签约（支持人脸识别验证）；线下由家庭医生团队进社区、进家庭开展签约（每周至少2天上门服务），重点覆盖行动不便的老年人及残疾人。签约周期原则上为1年，期满前1个月由家庭医生团队主动联系居民续签，对连续2年履约率达100%的居民，可优先享受增值服务包折扣。（二）服务流程标准化。建立“签约-评估-计划-实施-评价”五步闭环流程：签约后1周内，家庭医生团队通过入户或门诊完成首次健康评估（使用统一制定的《居民健康评估表》）；根据评估结果，10个工作日内与居民共同制定《个性化健康管理计划》（明确服务项目、频次、目标及责任医生）；严格按计划实施服务，每次服务后24小时内更新电子健康档案及服务记录；每季度对服务效果进行评价（指标包括健康指标达标率、居民满意度、疾病急性事件发生率等），并根据评价结果调整管理策略。（三）团队建设与分工。以社区卫生服务中心（站）为依托，组建“1+1+N”家庭医生团队（1名全科医生+1名护士+N名公卫医师/中医师/健康管理师/心理咨询师/康复治疗师）。团队长由全科医生担任，负责统筹服务计划制定、疑难问题处置及上级医院联动；护士负责基础护理操作、随访执行及健康数据收集；公卫医师负责公共卫生项目落实及传染病防控；中医师提供中医特色服务；健康管理师开展行为干预及健康科普；心理咨询师/康复治疗师针对特定人群提供专业支持。团队成员每月至少开展1次集中培训（内容涵盖慢性病管理新指南、沟通技巧、智能设备使用等），每季度进行1次服务质量互评，年度考核结果与绩效工资、职称晋升直接挂钩。（四）上下联动机制。建立“基层首诊-双向转诊-连续管理”通道：家庭医生对超出服务能力的患者，24小时内通过区域医联体平台转诊至上级医院专科，并同步推送电子健康档案、近期诊疗记录及转诊建议；患者经上级医院治疗后，由家庭医生团队在3个工作日内对接，制定术后康复、用药调整及随访计划；针对肿瘤、心衰等复杂病例，每季度组织上级医院专家开展多学科会诊（MDT），确保服务连续性。四、保障措施与质量控制（一）组织保障。成立由区卫生健康委主要领导任组长，财政、医保、民政、残联等部门分管领导为成员的家庭医生签约服务领导小组，每季度召开联席会议，协调解决人员编制、资金分配、数据共享等问题。社区卫生服务中心设立签约服务办公室，配备专职管理人员（每万人口至少1名），负责签约数据统计、团队考核及居民意见收集。（二）资金保障。建立“医保基金+财政补助+个人付费”多元筹资机制：基础服务包费用由医保基金按签约人数定额支付（标准为每人每年80元），财政按每人每年20元给予补助；个性化服务包费用由居民自付（占70%）、医保个人账户支付（占30%）；增值服务包费用由居民与服务提供方协商支付。资金专款专用，由区卫生健康委联合财政局每半年开展1次专项审计，确保资金使用效率。（三）信息保障。升级区域健康信息平台，打通电子健康档案、电子病历、公共卫生、医保结算等系统数据壁垒，实现签约居民“一人一码”全流程管理。为家庭医生团队配备移动终端（PAD），支持入户服务时实时调取健康档案、录入服务记录及上传检查数据。推广“健康监测云平台”，接入智能血压计、血糖仪等设备数据，系统自动生成异常值预警（如血压≥160/100mmHg），家庭医生2小时内主动联系居民干预。（四）监督评估。建立“过程+结果+满意度”三维评价体系：过程指标包括签约率（目标≥75%）、履约率（目标≥85%）、服务记录完整率（目标≥95%）；结果指标包括高血压规范管理率（目标≥70%）、糖尿病患者血糖控制率（目标≥65%）、65岁以上老年人健康管理率（目标