2025年肝胆胰腺外科常见疾病手术治疗考核试题及答案

2025年肝胆胰腺外科常见疾病手术治疗考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.肝细胞癌患者行肝切除术的绝对禁忌证是：A.肿瘤直径＞10cmB.Child-PughC级肝功能C.合并门静脉分支癌栓D.肿瘤位于肝Ⅷ段答案：B解析：肝功能Child-PughC级提示严重肝功能衰竭，无法耐受肝切除，是绝对禁忌证；门静脉分支癌栓（非主干）可通过手术联合靶向治疗尝试；肿瘤大小及位置非绝对禁忌。2.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）最关键的急诊处理措施是：A.静脉输注广谱抗生素B.急诊ERCP取石+鼻胆管引流C.抗休克治疗（补液+血管活性药物）D.急诊胆总管切开取石+T管引流答案：D解析：AOSC核心是胆道梗阻合并感染，需尽快解除梗阻、引流胆汁；急诊手术（胆总管切开+T管引流）是最直接有效的方式；ERCP适用于无法耐受手术者，但基层医院手术更快捷。3.关于胰十二指肠切除术（PD）的关键吻合口，正确的是：A.胰肠吻合＞胆肠吻合＞胃肠吻合B.胆肠吻合＞胰肠吻合＞胃肠吻合C.胃肠吻合＞胰肠吻合＞胆肠吻合D.三者同等重要答案：A解析：胰肠吻合是PD术后最易发生并发症（胰瘘）的环节，直接影响患者预后；胆肠吻合次之（胆瘘风险）；胃肠吻合相对安全。4.胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术（LC）的相对禁忌证是：A.合并肝硬化门静脉高压B.胆囊颈部结石嵌顿C.急性胆囊炎发作72小时内D.胆囊萎缩并瓷化答案：A解析：肝硬化门静脉高压患者胆囊床易出血，LC操作困难，属相对禁忌；其余选项（嵌顿、急性炎症早期、瓷化胆囊）均为LC适应证或可通过经验丰富术者完成。5.肝门部胆管癌（Klatskin瘤）Bismuth-CorletteⅢ型的定义是：A.肿瘤侵犯左或右肝管汇合部，未累及二级肝管B.肿瘤侵犯汇合部+左肝管，未累及右二级肝管C.肿瘤侵犯汇合部+右肝管，未累及左二级肝管D.肿瘤侵犯汇合部+左或右肝管，累及二级肝管答案：D解析：Bismuth-Corlette分型中，Ⅲ型指肿瘤侵犯肝总管汇合部+单侧肝管（左或右），并延伸至该侧二级肝管；Ⅰ型为仅侵犯肝总管；Ⅱ型侵犯汇合部但未入肝管；Ⅳ型为双侧肝管受累。二、简答题（每题10分，共30分）1.简述肝癌合并肝硬化患者肝切除的肝功能评估标准及术式选择原则。答案：肝功能评估标准：①Child-Pugh分级：首选Child-PughA级（评分5-6分），B级（7-9分）需经保肝治疗后评分≤7分且无腹水、肝性脑病方可谨慎手术；C级禁忌。②MELD评分（终末期肝病模型）：≤10分可耐受肝切除；＞15分风险显著升高。③吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）：≤20%为安全范围，20%-30%需限制切除范围（＜30%肝体积），＞30%禁忌。术式选择原则：①优先解剖性肝切除（如左外叶、左半肝等），减少残肝损伤；②肿瘤直径≤5cm、单发、位于肝边缘者可选择局部切除（非解剖性）；③肝硬化严重（如结节性肝硬化）时，切除范围应＜30%肝体积；④合并门静脉高压（脾大、食管静脉曲张）者，需评估胃底食管静脉破裂风险，必要时联合断流术。2.急性重症胰腺炎（SAP）手术干预的指征及术式选择。答案：手术指征：①感染性胰腺坏死（CT引导下穿刺证实存在细菌/真菌）；②胰腺及胰周脓肿（持续发热、白细胞升高、影像学提示液性暗区）；③腹腔间隔室综合征（腹内压＞20mmHg伴器官功能障碍）；④胆源性胰腺炎合并胆道梗阻（如胆总管结石未解除）。术式选择：①首选微创治疗：经皮穿刺引流（PD）或内镜下经胃/十二指肠引流（适用于包裹性坏死）；②开放手术：适用于广泛感染性坏死、多腔隙脓肿或合并肠瘘者，采用“升阶梯”策略（先引流，后逐步清创）；③胆源性SAP合并胆道梗阻：急诊ERCP取石+鼻胆管引流（首选）或腹腔镜胆总管切开取石（需评估患者全身状态）。3.简述胰十二指肠切除术后胰瘘（POPF）的分级标准及处理原则。答案：分级标准（ISGPS2016）：①A级（生化漏）：引流液淀粉酶＞3倍正常上限，无临床症状，无需干预；②B级：引流液淀粉酶＞3倍正常上限，伴发热（＞38.5℃）、白细胞升高、腹腔感染或需要延长住院（＞3天）；③C级：需介入/手术治疗（如脓肿引流、出血处理），或导致多器官功能衰竭。处理原则：①A级：观察，保持引流通畅，无需特殊处理；②B级：禁食、胃肠减压，使用生长抑素类似物（奥曲肽），静脉营养支持，广谱抗生素（覆盖肠源菌），超声/CT引导下穿刺引流（如有局限性积液）；③C级：紧急影像学评估（CT+增强）明确漏口位置及腹腔感染范围，优先微创引流（经皮或内镜），必要时开放手术清创+胰肠吻合口重建（仅适用于吻合口完全断裂者）。三、病例分析题（每题25分，共50分）病例1：男性，65岁，乙肝肝硬化病史10年，间断乏力、纳差。1月前体检发现肝左外叶占位（直径5cm），AFP850ng/mL，增强CT提示“肝左外叶动脉期明显强化，门脉期廓清，符合肝细胞癌（HCC）”。肝功能：ALT45U/L，AST50U/L，TBil20μmol/L，ALB38g/L，INR1.2，Child-Pugh评分6分（A级），ICG-R1518%。问题：（1）该患者的手术指征是什么？（2）首选的手术方式是什么？需注意哪些关键点？（3）术后预防复发的主要措施有哪些？答案：（1）手术指征：①单发HCC（直径5cm），未侵犯血管及邻近器官（CT未提示门脉癌栓或肝外转移）；②肝功能Child-PughA级，ICG-R1518%（＜20%），可耐受肝切除；③患者一般状况良好（无严重心肺疾病），无手术禁忌证。（2）首选手术方式及关键点：首选腹腔镜或开腹左外叶切除术（肝Ⅱ、Ⅲ段切除）。注意关键点：①肝硬化背景下需减少肝门阻断时间（每次阻断≤15分钟，间歇开放3-5分钟），避免残肝缺血损伤；②精准解剖肝门，保护左肝管及左门静脉分支（防止术后胆道狭窄或门脉高压）；③切缘需≥1cm（降低局部复发率）；④关腹前彻底止血（肝硬化患者凝血功能差，易渗血），放置腹腔引流管（监测出血及胆漏）。（3）术后预防复发措施：①抗病毒治疗：长期口服恩替卡韦/替诺福韦（HBVDNA持续抑制可降低复发率）；②靶向治疗：高危患者（如多发、切缘阳性、微血管侵犯）术后辅助仑伐替尼或阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（根据最新指南）；③定期随访：每3个月检测AFP、肝功能及肝脏增强MRI（或CT），早期发现复发灶（可再次手术、射频消融或TACE）；④保肝治疗：口服多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾等改善肝功能，减少肝硬化进展。病例2：女性，58岁，反复右上腹痛10年（胆囊结石史），3天前突发寒战、高热（T39.5℃）、皮肤巩膜黄染，伴恶心、呕吐。查体：P120次/分，BP85/50mmHg，神志淡漠，右上腹压痛（+），肌紧张（+），Murphy征（+）。血常规：WBC22×10⁹/L，N92%；血生化：TBil150μmol/L（DBil105μmol/L），ALT200U/L，AMY80U/L（正常）。腹部B超：胆囊增大（10cm×5cm），壁增厚（0.6cm），内见多发强回声光团；肝外胆管扩张（直径1.2cm），下段见1.0cm强回声光团（后伴声影）。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（2）需立即进行的关键治疗措施是什么？简述操作要点。（3）术后可能出现的主要并发症及预防措施。答案：（1）初步诊断及依据：诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）、胆总管结石、胆囊结石伴急性胆囊炎、感染性休克。诊断依据：①典型Reynolds五联征：寒战高热（T39.5℃）、黄疸（TBil↑）、腹痛（右上腹）、休克（BP85/50mmHg）、神志淡漠（中枢神经抑制）；②影像学：胆总管扩张（1.2cm）伴下段结石（1.0cm），胆囊增大、壁增厚（急性炎症）；③实验室：WBC及中性粒细胞显著升高（感染），直接胆红素为主的高胆红素血症（胆道梗阻）。（2）关键治疗措施及操作要点：立即行急诊胆总管切开取石+T管引流术（必要时联合胆囊切除术）。操作要点：①抗休克治疗优先：快速补液（晶体+胶体）纠正低血容量，同时静脉使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）覆盖革兰阴性菌及厌氧菌；②手术时机：纠正休克同时尽快手术（休克未纠正非手术禁忌，延迟手术增加死亡率）；③胆总管探查：取净结石（可联合胆道镜检查），确保无残留；T管直径选择16-18F（避免狭窄），放置位置需越过吻合口；④胆囊处理：若胆囊炎症轻（无坏疽、穿孔），可同期切除；若炎症重（充血水肿明显），暂行胆囊造瘘，3个月后二期切除。（3）术后主要并发症及预防：①胆瘘：T管脱落或胆总管缝合不严密所致，预防措施：T管固定可靠（皮肤缝线+胶布），缝合胆总管时使用4-0可吸收线（避免狭窄），关腹前经T管注入生理盐水确认无漏。②腹腔