2025年泌尿外科常见病例讨论技能考核题库及答案解析

2025年泌尿外科常见病例讨论技能考核题库及答案解析一、病例讨论技能考核题库及答案解析【病例1】患者，男，58岁，因“无痛性全程肉眼血尿3天”入院。既往吸烟30年，20支/日。B超示膀胱左侧壁1.8cm×1.5cm广基占位，血流丰富。CT尿路造影（CTU）提示肿瘤侵及膀胱浅肌层，双上尿路未见充盈缺损。实验室：尿红细胞满视野，尿脱落细胞学见“可疑癌细胞”。问题1.1当前最有助于明确分期的检查A.盆腔增强MRIB.诊断性TURBTC.PETCTD.膀胱镜随机活检答案：B解析：非肌层浸润与肌层浸润的治疗差异大，TURBT既是诊断也是治疗，可获组织学分期及分级，优于影像。问题1.2若术后病理为“高级别尿路上皮癌，侵及深肌层，未见膀胱周围脂肪”，下一步标准治疗A.卡介苗膀胱灌注B.根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫C.吉西他滨+顺铂新辅助化疗后TURBTD.同步放化疗答案：B解析：T2期高级别肿瘤，首选根治性切除；新辅助化疗适用于T3T4a，N+，M0。问题1.3根治术后第5天，引流液肌酐880μmol/L，最可能并发症A.淋巴漏B.输尿管吻合口瘘C.肠瘘D.腹膜后血肿答案：B解析：引流液肌酐远高于血清，提示尿液外渗；吻合口瘘最常见。【病例2】患者，女，44岁，右侧腰部绞痛8小时，向会阴放射，伴恶心、无发热。尿常规：红细胞>100/HP，白细胞58/HP。血肌酐78μmol/L。CT平扫示右肾盂结石8mm，CT值1200HU，近端输尿管轻度扩张。问题2.1首选治疗A.ESWLB.输尿管镜钬激光碎石C.经皮肾镜D.保守排石+α受体阻滞剂答案：D解析：<10mm远端未嵌顿结石，自发排出率6070%，α受体阻滞剂可提高排石率。问题2.2若观察4周后结石未动，复查CT仍位于肾盂，最佳方案A.继续观察B.ESWLC.输尿管软镜D.经皮肾镜答案：B解析：肾盂结石8mm、CT值高，ESWL碎石效率仍佳；软镜适用于<2cm下盏结石或ESWL失败者。问题2.3ESWL后24h出现39℃、寒战，右腰痛加重，血WBC18×10⁹/L，最紧急处理A.广谱抗生素+输尿管支架置入B.重复ESWLC.经皮肾造瘘D.腹腔镜取石答案：A解析：感染性结石梗阻合并尿脓毒症，先引流（支架或造瘘）+抗生素，稳定后二期处理残石。【病例3】患者，男，31岁，同性恋，HIV阳性，CD4180/μL，因“排尿刺痛、尿道分泌物”就诊。分泌物涂片Gram染色见阴性双球菌，快速核酸扩增试验（NAAT）示淋球菌阳性、沙眼衣原体阳性。问题3.1推荐经验治疗方案A.头孢曲松1g肌注+阿奇霉素1g口服单次B.环丙沙星500mg口服+多西环素7天C.青霉素G480万单位肌注D.头孢克肟400mg口服答案：A解析：CDC指南推荐头孢曲松+阿奇霉素覆盖淋球菌及衣原体，并延缓耐药。问题3.2若患者同时存在附睾睾丸炎，体检附睾肿大、阴囊皮肤发红，下一步影像A.阴囊MRIB.彩色多普勒超声C.阴囊CTD.核素扫描答案：B解析：彩超可区分扭转与感染，附睾血流增加提示炎症。问题3.3治疗7天后症状缓解但出现双侧膝关节肿痛，关节液WBC25000/μL，无结晶，最可能A.淋球菌播散性关节炎B.反应性关节炎C.痛风D.类风湿关节炎答案：A解析：HIV免疫低下，淋球菌血行播散致关节炎皮炎综合征，需头孢曲松静脉延长疗程。【病例4】患者，男，67岁，PSA9.8ng/mL，直肠指检右叶质硬结节。MRIPIRADS5，靶向+系统穿刺12针，Gleason4+3=7（GradeGroup2），3/12针阳性，最大癌长8mm。骨扫描阴性。问题4.1临床分期A.cT1cB.cT2aC.cT2bD.cT3a答案：C解析：单叶肿瘤>1/2叶为T2b，MRI未突破包膜。问题4.2患者合并冠心病（支架术后2年），EF45%，首选治疗A.根治性前列腺切除B.外照射放疗+ADTC.单纯ADTD.主动监测答案：B解析：中度风险，心脏功能差，放疗+短程ADT（46月）优于手术。问题4.3放疗后6月PSA0.1ng/mL，18月后升至0.4ng/mL，连续3次升高，影像阴性，定义A.生化复发B.临床复发C.去势抵抗D.激素敏感期答案：A解析：放疗后最低值+2ng/mL为生化复发，影像阴性尚未临床复发。【病例5】患者，女，26岁，妊娠24周，右腰痛、发热38.5℃，尿培养E.coli>10⁵CFU/mL，血WBC16×10⁹/L。超声示右肾盂分离22mm，左5mm。问题5.1首选抗生素A.头孢曲松B.环丙沙星C.磺胺甲噁唑D.四环素答案：A解析：妊娠B类，头孢曲松安全；喹诺酮、磺胺、四环素禁用。问题5.2治疗48h仍高热，超声示右肾积水加重至35mm，下一步A.更换抗生素B.经皮肾造瘘C.输尿管镜置双J管D.诱导分娩答案：B解析：妊娠中期，经皮造瘘局部麻醉下完成，避免全麻及X线。问题5.3分娩后6周复查，右肾积水消失，但IVP示右肾盂输尿管连接部狭窄，最可能病因A.先天性UPJOB.结石嵌顿后狭窄C.妊娠压迫D.结核答案：A解析：妊娠仅加重既存UPJO，产后仍狭窄提示先天性。【病例6】患者，男，19岁，军训时突发左侧阴囊剧烈疼痛2h，恶心。体检睾丸横位、抬高痛减轻，提睾反射消失。问题6.1最可能诊断A.附睾炎B.睾丸扭转C.嵌顿疝D.精索静脉曲张答案：B解析：急性剧痛、横位、提睾反射消失为典型三联征。问题6.2最佳确诊手段A.阴囊CTB.彩色多普勒超声C.放射性核素扫描D.阴囊MRI答案：B解析：彩超无血流，快速无创。问题6.3若超声示左侧睾丸无血流，就诊至手术时间已4h，处理A.手法复位后择期手术B.急诊阴囊探查+睾丸固定C.抗生素+镇痛D.观察答案：B解析：6h内挽救率90%以上，探查同时行对侧固定。【病例7】患者，男，55岁，夜尿增多3年，尿线细、分叉。PSA1.2ng/mL。超声测得前列腺体积52mL，残余尿80mL，尿流率Qmax8mL/s。问题7.1首选药物A.坦索罗辛B.非那雄胺C.米拉贝隆D.去氨加压素答案：A解析：α受体阻滞剂快速缓解症状，为一线。问题7.2若单药3月症状改善不佳，IPSS24分，下一步A.加用非那雄胺B.经尿道前列腺电切（TURP）C.前列腺动脉栓塞D.行为治疗答案：A解析：>40mL腺体，联合非那雄胺可降低进展风险。问题7.3TURP术后病理示“小灶Gleason3+3”，下一步A.观察B.根治性前列腺切除C.放疗D.内分泌治疗答案：A解析：偶发癌、切缘阴性、PSA低，主动监测即可。【病例8】患者，女，48岁，体检发现右肾下极4cm肿物，增强CT呈“快进快出”，CT值皮质期+110HU，实质期60HU。问题8.1最可能诊断A.肾血管平滑肌脂肪瘤B.肾透明细胞癌C.嗜酸细胞瘤D.肾盂癌答案：B解析：增强>20HU且洗脱快为透明细胞癌典型表现。问题8.2若R.E.N.A.L.评分8p，最佳术式A.腹腔镜根治B.开放根治C.机器人辅助部分切除D.射频消融答案：C解析：中等复杂，机器人可完成精准肾部分切，保肾。问题8.3术后病理pT1b，Fuhrman2级，切缘阴性，5年复发率约A.<5%B.1015%C.25%D.40%答案：B解析：T1bG2肾癌，保肾术后1015%，需影像随访。【病例9】患者，男，36岁，车祸后骨盆骨折，不能排尿，尿道口滴血。直肠指检前列腺漂浮。问题9.1最可能损伤A.球部尿道B.膜部尿道C.膀胱颈D.肾蒂答案：B解析：骨盆骨折致膜部尿道断裂，前列腺尖上移呈漂浮。问题9.2急诊处理A.立即尿道会师B.尝试导尿C.耻骨上膀胱造瘘D.尿道造影后手术答案：C解析：先造瘘引流，延期重建减少狭窄。问题9.33月后排尿性尿道造影示膜部狭窄2cm，膀胱颈完整，最佳重建A.经会阴尿道端端吻合B.尿道内切开C.口腔黏膜移植D.人工尿道括约肌答案：A解析：短段膜部狭窄，切除吻合成功率>90%。【病例10】患者，女，29岁，反复尿频、尿急、尿痛2年，尿培养阴性，膀胱镜见Hunner溃疡，麻醉下水扩张见肾小球样出血点。问题10.1诊断A.慢性细菌性膀胱炎B.间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征C.结核性膀胱炎D.腺性膀胱炎答案：B解析：Hunner溃疡+典型水扩张表现+无菌脓尿。问题10.2一线口服药A.阿米替林B.环丙沙星C.甲硝唑D.泼尼松答案：A解析：三环类调节神经疼痛，为AUA一线。问题10.3口服药无效，下一步A.膀胱灌注DMSOB.经尿道溃疡电灼C.肉毒素注射D.膀胱扩大术答案：A解析：DMSO抗炎镇痛，证据最充分。【病例11】患者，男，62岁，糖尿病20年，血肌酐220μmol/L，双肾皮质变薄。超声双肾8.5cm。24h尿蛋白1.8g。问题11.1最可能诊断A.糖尿病肾病B.高血压肾硬化C.慢性间质性肾炎D.梗阻性肾病答案：A解析：长病程糖尿病、蛋白尿、小肾脏，典型。问题11.2若计划行冠脉造影，需预防A.急性尿酸肾病B.造影剂肾病C.肾动脉栓塞D.横纹肌溶解答案：B解析：eGFR<30，需水化+碳酸氢钠或N乙酰半胱氨酸。问题11.3造影后48h肌酐升至320μmol/L，尿量400mL/24h，处理A.急诊血透B.继续水化+利尿C.肾动脉支架D.甲强龙冲击答案：B解析：无容量过负荷及严重电解质紊乱，先保守。【病例12】患者，男，45岁，体检发现右肾上腺3cm低密度肿物，CT值5HU，增强后+20HU，Washout65%。血压130/80mmHg，血钾3.8mmol/L。问题12.1最可能A.醛固酮瘤B.嗜铬细胞瘤C.皮质醇瘤D.无功能腺瘤答案：D解析：平扫低脂质、washout高，激素阴性，无功能常见。问题12.2需筛查的激素A.24h尿儿茶酚胺B.醛固酮/肾素比值C.皮质醇节律D.全部答案：D解析：所有肾上腺偶发瘤需排除亚临床功能。问题12.3若大小增至4.5cm，仍无功能，处理A.观察B.腹腔镜切除C.开放切除D.射频答案：B解析：>4cm恶变风险升高，建议切除。【病例13】患者，男，28岁，左侧精索静脉曲张Ⅲ度，婚后2年未育，精液密度9×10⁶/mL，前向运动15%。问题13.1最佳治疗A.观察B.显微外科精索静脉结扎C.腹腔镜结扎D.辅助生殖答案：B解析：显微结扎复发率<5%，可改善精液参数。问题13.2术后3月复查精液密度升至25×10⁶/mL，但活力仍低，下一步A.二次手术B.药物抗氧化C.IUID.IVFICSI答案：B解析：抗氧化（辅酶Q10、维生素E）可能改善活力，36月后再评估。【病例14】患者，女，34岁，右肾结石ESWL后高热寒战，血压80/50mmHg，P130次/分，呼吸30次/分。问题14.1诊断A.急性肾盂肾炎B.尿脓毒症C.急性心衰D.肺栓塞答案：B解析：SIRS+感染源，符合Sepsis3。问题14.21h内最关键处理A.万古霉素+美罗培南+30mL/kg晶体B.多巴胺升压C.急诊血透D.CT尿路造影答案：A解析：1h内血培养+广谱抗生素+30mL/kg复苏为拯救脓毒症bundle。问题14.3经皮肾造瘘后血压回升，但48h后尿量<100mL，肌酐480μmol/L，pH7.15，K6.5mmol/L，处理A.继续利尿B.急诊血透C.碳酸氢钠静推D.钙通道阻滞剂答案：B解析：AKI3级合并高钾代酸，透析指征明确。【病例15】患者，男，41岁，体检发现左肾占位，MRI示T1高信号、T2低信号，脂肪抑制信号下降，无强化。问题15.1诊断A.肾癌B.血管平滑肌脂肪瘤C.嗜酸细胞瘤D.肾囊肿出血答案：B解析：含脂肪成分+无强化为AML特征。问题15.2瘤体7cm，无症状，处理A.观察B.动脉栓塞C.肾部分切D.根治答案：A解析：>4cm可栓塞或手术，但无症状可影像随访；若增长>0.5cm/年再干预。【病例16】患者，男，59岁，右肾盂癌术后1年，膀胱镜见顶壁1cm乳头样肿瘤，病理低级别尿路上皮癌。问题16.1下一步A.膀胱灌注BCGB.TURBTC.根治膀胱切除D.观察答案：B解析：单发低级别非肌层浸润，TURBT即可。问题16.2若术后3月复发，多发，高级别，处理A.再次TURBTB.BCG灌注C.根治性膀胱切除D