混合性结缔组织病肺损害个案护理

混合性结缔组织病肺损害个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，退休教师，于2024年3月10日因“进行性呼吸困难3个月，加重伴干咳1周”入院。患者既往无吸烟史，无粉尘、化学物质接触史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。家族中无结缔组织病及肺部疾病遗传史。患者入院时意识清楚，精神萎靡，自述近3个月日常活动（如穿衣、洗漱）后即出现气促，近1周静息状态下也感呼吸困难，夜间需高枕卧位，影响睡眠；同时伴持续性干咳，无咳痰、咯血，无发热、胸痛，体重近1个月下降约3kg。（二）既往病史与疾病诊断患者10年前因“双手近端指间关节肿胀、疼痛，伴晨僵（持续约1小时）”就诊，查抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型），抗U1-RNP抗体阳性，类风湿因子（RF）120IU/ml，诊断为“类风湿关节炎”，长期规律口服甲氨蝶呤片（10mg/周）、羟氯喹片（200mg/日）治疗，关节症状控制尚可。2023年12月患者无明显诱因出现活动后气促，外院行胸部CT提示“双肺下叶轻度间质改变”，给予“头孢类抗生素”抗感染治疗2周，症状无改善；2024年2月复查胸部HRCT，提示“双肺下叶胸膜下磨玻璃影及网格影较前加重”，肺功能示“中度弥散功能障碍”，转诊至我院。入院后完善相关检查，结合临床表现及实验室结果，最终诊断为“混合性结缔组织病（以类风湿关节炎为基础，合并肺间质病变）、肺间质炎症（混合性结缔组织病相关）、轻度低氧血症”。（三）身体评估生命体征：体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧）92%。一般情况：身高160cm，体重55kg，体重指数21.5kg/m²；神志清楚，精神差，呈慢性病容，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无口腔溃疡，毛发分布均匀，无脱发。皮肤黏膜：双手近端指间关节无明显肿胀、畸形，指端无发绀、雷诺现象，双下肢无水肿。呼吸系统：呼吸节律规整，呈浅快呼吸，无三凹征；双肺叩诊呈清音，双下肺可闻及Velcro啰音（吸气末明显），双上肺呼吸音清晰，未闻及干啰音及胸膜摩擦音；咳嗽反射存在，呈刺激性干咳，无痰液咳出。心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无肢体麻木、无力等异常。（四）辅助检查血常规：白细胞6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20-40%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），无明显感染及贫血征象。炎症与免疫指标：红细胞沉降率（ESR）45mm/h（参考值0-20mm/h，升高）；C反应蛋白（CRP）18mg/L（参考值0-10mg/L，升高）；抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型，参考值＜1:40，阳性）；抗U1-RNP抗体（+，参考值阴性）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）250U/ml（参考值＜25U/ml，阳性）；类风湿因子（RF）150IU/ml（参考值0-30IU/ml，升高）；补体C30.9g/L（参考值0.9-1.8g/L，正常下限），补体C40.2g/L（参考值0.2-0.6g/L，正常）。肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.4L，占预计值85%（参考值≥80%，正常）；第1秒用力呼气容积（FEV₁）1.87L，FEV₁/FVC78%（参考值≥80%，轻度下降）；肺弥散功能（DLco）占预计值55%（参考值≥80%，中度下降），提示肺间质病变导致弥散功能受损。胸部HRCT：双肺下叶胸膜下可见多发磨玻璃影及网格影，伴少量条索影，无胸腔积液及肺大泡，符合混合性结缔组织病相关肺间质炎症表现。动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.43（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg，降低），PaCO₂38mmHg（参考值35-45mmHg），SaO₂92%（参考值95%-100%，降低），提示轻度低氧血症，无呼吸性酸中毒或碱中毒。其他检查：心脏超声示左室射血分数62%（参考值50%-70%），各心腔大小正常，无肺动脉高压；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），均在正常范围；电解质（钾、钠、氯、钙）正常；痰培养+药敏无致病菌生长。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与混合性结缔组织病导致肺间质炎症、肺弥散功能下降（DLco占预计值55%）有关；依据：患者静息状态下呼吸困难（呼吸24次/分），未吸氧时PaO₂65mmHg、SaO₂92%，双下肺闻及Velcro啰音，胸部HRCT示肺间质病变。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠（干咳无痰，痰液黏附气道）、咳嗽无力（炎症消耗导致肌肉力量下降）有关；依据：患者持续性干咳，无法有效排出气道分泌物，双下肺Velcro啰音持续存在，影响肺通气功能。（三）活动无耐力与缺氧（PaO₂65mmHg）、炎症消耗（ESR45mm/h、CRP18mg/L）导致机体能量供应不足有关；依据：患者日常活动（穿衣、洗漱）后即出现气促，静息时仍感乏力，体重近1个月下降3kg，无法完成床旁站立等简单活动。（四）焦虑与病情迁延（呼吸困难3个月无缓解）、担心疾病预后（害怕肺功能持续下降）、对治疗方案不了解有关；依据：患者入院时精神萎靡，自述“担心治不好，以后不能正常生活”，睡眠受影响（夜间需高枕卧位），焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑，参考值＜50分为正常）。（五）知识缺乏与对混合性结缔组织病肺损害的病因、治疗方案（如激素、免疫抑制剂使用）、自我管理要点（预防感染、活动指导）认知不足有关；依据：患者入院时询问“为什么关节炎会影响肺部”“吃激素会不会有副作用”，对出院后用药、复查时间无明确认知。（六）潜在并发症：感染、药物不良反应潜在感染：与长期使用激素（甲泼尼龙）、免疫抑制剂（环磷酰胺）导致机体免疫力下降有关；风险依据：激素可抑制免疫细胞活性，免疫抑制剂可降低白细胞计数，患者目前白细胞6.8×10⁹/L（正常下限），若出现白细胞下降，感染风险升高。药物不良反应：与使用甲泼尼龙（可能导致高血糖、骨质疏松）、环磷酰胺（可能导致白细胞减少、脱发、膀胱刺激）有关；风险依据：患者入院时空腹血糖5.2mmol/L（正常），长期激素治疗可能导致血糖升高；环磷酰胺常见不良反应为白细胞减少，需定期监测血常规。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理目标短期目标（入院72h内）：患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，未吸氧状态下PaO₂提升至75mmHg以上，SaO₂≥95%；双下肺Velcro啰音减少。长期目标（出院前）：患者可耐受轻度活动（如床旁行走30米），无明显气促，动脉血气分析PaO₂稳定在80mmHg以上，肺功能DLco占预计值提升至60%以上。（二）清理呼吸道无效护理目标短期目标（入院5天内）：患者干咳症状减轻，可咳出少量稀薄痰液（每日≤10ml），双下肺Velcro啰音减少。长期目标（出院前）：患者掌握有效咳嗽方法，气道分泌物排出通畅，双肺听诊无明显异常啰音。（三）活动无耐力护理目标短期目标（入院1周内）：患者可独立完成床上翻身、坐起，无明显乏力，活动后心率≤100次/分、呼吸≤22次/分。长期目标（出院前）：患者可独立行走50米，活动后无气促、胸闷，体重稳定（无进一步下降）。（四）焦虑护理目标短期目标（入院1周内）：患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善（夜间可连续睡眠6小时以上）。长期目标（出院前）：患者能正确认识疾病，积极配合治疗，对预后有合理预期，无明显焦虑情绪。（五）知识缺乏护理目标短期目标（入院1周内）：患者能说出混合性结缔组织病肺损害的常见诱因（如劳累、感染）及主要治疗药物（甲泼尼龙、环磷酰胺）的名称。长期目标（出院前）：患者能准确描述药物不良反应（如激素导致的高血糖、环磷酰胺导致的脱发）及应对措施，掌握自我监测要点（如监测体温、血氧饱和度）。（六）潜在并发症护理目标感染预防目标：患者住院期间体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞≥4.0×10⁹/L，无咳嗽加重、咳痰颜色改变等感染征象。药物不良反应防控目标：患者住院期间空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，血常规白细胞≥3.5×10⁹/L，无严重脱发、膀胱刺激症状，骨密度监测无明显骨质疏松加重。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：给予低流量鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SaO₂在95%-98%；每2小时监测血氧饱和度，每日8:00复查动脉血气分析，根据结果调整氧浓度（如SaO₂持续＞98%，可将氧流量降至1-2L/min，避免氧中毒）。入院第2天，患者未吸氧SaO₂升至94%，PaO₂72mmHg，遵医嘱将氧流量调整为2L/min；入院第5天，未吸氧SaO₂96%，PaO₂81mmHg，停用鼻导管吸氧，改为间断吸氧（活动时吸氧，静息时不吸氧）。体位与呼吸功能训练：协助患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°）或高枕卧位，减少回心血量，减轻肺部淤血，改善通气；指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，具体方法：腹式呼吸时用鼻缓慢吸气，腹部隆起，屏气3-5秒，再用口缓慢呼气，腹部凹陷，呼吸比1:2；缩唇呼吸时用鼻吸气，口唇缩成口哨状呼气，呼气时间延长至吸气时间的2倍，每次训练15-20分钟，每日3次（早8:00、午14:00、晚19:00）。入院第3天，患者呼吸频率降至20次/分，自述呼吸困难明显缓解。病情监测：每4小时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），记录呼吸频率、节律及呼吸困难程度（采用0-10分视觉模拟评分法，0分为无呼吸困难，10分为最严重）；观察有无发绀（如口唇、指端），若出现呼吸＞24次/分、SaO₂＜93%、呼吸困难评分＞6分，立即通知医生。住院期间，患者未出现严重呼吸困难加重情况，呼吸困难评分从入院时8分降至出院前2分。用药护理：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日10:00；输注前检查药物有无浑浊、沉淀，输注时控制滴速（40滴/分），观察患者有无心悸、失眠、面部潮红等不良反应（患者用药期间出现轻微面部潮红，告知为药物常见反应，无需特殊处理）。同时遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日7:00、19:00，预防激素相关胃肠道黏膜损伤。入院第10天，患者病情稳定，遵医嘱将甲泼尼龙改为口服泼尼松片30mg，每日8:00，指导患者饭后服药，减少胃肠道刺激。环磷酰胺用药护理：患者入院第7天遵医嘱给予环磷酰胺0.4g静脉滴注（加入0.9%氯化钠注射液250ml），每2周1次；输注前复查血常规（白细胞4.5×10⁹/L，符合输注要求），告知患者药物可能导致脱发、恶心、白细胞减少等，减轻其顾虑；输注时控制滴速（30滴/分），观察患者有无恶心、呕吐（患者输注过程中出现轻微恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射后缓解）；输注后指导患者多饮水（每日2000-2500ml），促进药物代谢产物排出，减少膀胱刺激；输注后第7天复查血常规（白细胞4.2×10⁹/L，正常），无白细胞减少。（二）清理呼吸道无效的护理干预气道湿化护理：遵医嘱给予超声雾化吸入治疗，配方为0.9%氯化钠注射液20ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液0.5mg，每日10:00、16:00各1次，每次15分钟；雾化前协助患者清洁口腔，指导患者用口深吸气、鼻呼气，确保药物充分到达下呼吸道；雾化后协助患者翻身、拍背，拍背方法：手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部（避开肾区），力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟，促进痰液松动排出。入院第3天，患者开始咳出少量白色稀薄痰液，每日约5ml，双下肺Velcro啰音减少。有效咳嗽指导：在雾化拍背后，指导患者进行有效咳嗽训练：先进行3-5次腹式呼吸，在第3次呼吸末屏气3-5秒，然后用力收缩腹部，张口用力咳嗽2-3次，将痰液从气道深处咳出；若患者咳嗽无力，协助其按压腹部（咳嗽时按压），增加腹压，促进痰液排出。每日训练3次，每次10分钟，患者逐渐掌握有效咳嗽方法，入院第5天可自主咳出痰液，干咳症状明显减轻。痰液观察与处理：记录痰液的颜色、量、性质（如稀薄、黏稠），若出现痰液变黄、变绿、量增多或伴异味，及时送检痰培养+药敏，排查感染；患者住院期间痰液始终为白色稀薄痰，每日量≤8ml，无感染征象，未送检痰培养。环境与水分管理：保持病室空气湿润，湿度控制在50%-60%（使用加湿器，每日更换加湿器水，定期清洁），温度22-24℃，每日通风2次，每次30分钟，避免空气干燥刺激气道；鼓励患者每日饮水1500-2000ml（患者无水肿、肾功能正常），以稀释痰液，促进排出，告知患者饮水时少量多次，避免一次性大量饮水导致腹胀。（三）活动无耐力的护理干预个体化活动计划制定：根据患者入院时活动能力（仅能床上活动，下床即气促），制定渐进式活动方案：入院第1-2天：床上活动，包括自主翻身（每2小时1次）、四肢主动活动（如屈伸肘关节、膝关节，每次10分钟，每日3次，分别在9:00、15:00、21:00），活动时协助患者监测呼吸、心率，若出现呼吸＞24次/分、心率＞100次/分，立即停止活动。入院第3-5天：床旁坐起训练，先协助患者靠坐（床头抬高60°），每次15分钟，每日2次（10:00、16:00）；适应后过渡到床旁站立（扶床沿站立），每次10分钟，每日2次，站立时有人守护，防止跌倒。入院第6-14天：床旁行走训练，从20米开始，每日2次（11:00、17:00），逐渐增加至50米；行走时携带便携式血氧饱和度监测仪，若SaO₂＜93%，立即停止休息；患者入院第10天可独立行走50米，活动后呼吸20次/分、心率90次/分，无明显气促。能量支持护理：遵医嘱给予高蛋白、高热量、易消化饮食，每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（患者体重55kg，每日约66-82.5g蛋白质），如鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日250ml）、瘦肉（每日50g）、鱼肉（每日50g）；避免辛辣、油腻食物，少食多餐（每日5-6餐），减轻胃肠道负担；若患者进食量少，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充营养；入院第12天，患者体重稳定在55kg，无进一步下降。休息与活动平衡：指导患者合理安排休息与活动，活动后及时休息（每次活动后休息30分钟），避免劳累；夜间保证充足睡眠（每日7-8小时），若睡眠差（如因呼吸困难影响睡眠），遵医嘱给予唑吡坦片5mg口服，每晚睡前30分钟，患者用药后睡眠质量改善，可连续睡眠6-7小时。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当天采用SAS量表评估患者焦虑程度（评分65分，中度焦虑），每周复评1次；每日与患者沟通30分钟（选择患者情绪较稳定的时段，如下午15:00-15:30），倾听其顾虑（如“担心激素副作用”“害怕肺功能无法恢复”），用通俗易懂的语言解释疾病：“混合性结缔组织病会影响全身多个系统，肺部是常见受累部位，目前的治疗方案（激素+免疫抑制剂）能控制炎症，减轻肺部损伤，很多患者治疗后肺功能能逐渐改善”；同时介绍成功案例（如“之前有位类似患者，治疗2个月后呼吸困难明显缓解，能正常散步”），增强患者治疗信心。家庭支持干预：鼓励家属每日探视（每日14:00-16:00），告知家属多给予患者情感支持（如陪伴、鼓励），共同参与护理计划制定（如协助患者进行呼吸训练、活动训练）；家属反馈患者在家中较依赖家人，住院期间家属的陪伴能明显缓解其焦虑情绪，入院第7天SAS评分降至48分（轻度焦虑）。放松训练指导：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，具体方法：从脚趾开始，先紧张肌肉5秒，再放松10秒，逐渐向上至头部（脚趾→小腿→大腿→腹部→胸部→上肢→颈部→头部），每次训练20分钟，每日1次（睡前）；同时播放舒缓音乐（如轻音乐），帮助患者放松心情，缓解焦虑；患者训练后反馈“身体变轻松，心情也平静了”，出院前SAS评分降至42分（正常范围）。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：采用“口头讲解+图文手册（自行制作，内容包括疾病知识、用药指导、自我管理）”结合的方式，分阶段进行宣教：入院第2天（疾病认知宣教）：讲解混合性结缔组织病肺损害的病因（自身免疫异常导致肺部炎症）、临床表现（呼吸困难、干咳）、治疗原则（控制炎症、改善肺功能），解答患者疑问（如“为什么之前治关节炎的药不管用？”，解释“肺部病变需要更强的抗炎治疗，如激素”）。入院第5天（用药知识宣教）：详细讲解所用药物的作用、用法、不良反应及应对措施：①甲泼尼龙（泼尼松）：作用是抗炎，用法为口服30mg/日（早餐后），需逐渐减量（每周减5mg，至10mg/日维持），不可擅自停药（突然停药可能导致病情反弹）；不良反应包括高血糖（需监测空腹血糖）、骨质疏松（需补充钙剂和维生素D）、胃肠道不适（饭后服药）；②环磷酰胺：作用是抑制免疫，用法为每2周静脉滴注0.4g，不良反应包括白细胞减少（输注后7天复查血常规）、脱发（停药后可恢复）、膀胱刺激（多饮水）；③奥美拉唑：作用是保护胃黏膜，预防激素导致的胃溃疡，用法为20mg/日，早晚各1次。入院第10天（自我管理宣教）：指导患者出院后自我监测要点（如监测体温、血氧饱和度、呼吸困难程度，若体温＞37.3℃、SaO₂＜93%、呼吸困难加重，及时就诊）；预防感染措施（避免去人群密集场所、注意保暖、勤洗手、避免感冒）；活动与饮食指导（避免劳累，选择轻度活动如散步，每日30分钟；饮食继续保持高蛋白、高热量，避免辛辣刺激）；复查时间（出院后1周复查血常规、血糖，2周复查肺功能，1个月复查胸部CT）。宣教效果评价：出院前通过提问方式评估患者掌握情况，如“激素突然停药会有什么后果？”“出现哪些症状需要及时就诊？”，患者均能准确回答，说明宣教效果良好。（六）潜在并发症的护理干预感染预防护理：环境管理：保持病室清洁，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床旁桌、床头柜、地面2次；限制探视人员（每次不超过2人），避免探视者有感冒、咳嗽等感染症状；患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾遮挡口鼻，避免飞沫传播。无菌操作：进行静脉穿刺、雾化吸入等操作时，严格遵守无菌原则，皮肤消毒范围≥5cm，避免反复穿刺导致皮肤损伤；更换输液器、雾化器每日1次，避免污染。病情监测：每4小时监测体温，若体温＞37.3℃，及时复查血常规、CRP，必要时送检血培养+药敏；观察患者咳嗽、咳痰情况，若出现咳嗽加重、痰液变黄/绿、量增多，提示可能感染，立即通知医生。患者住院期间体温始终维持在36.5-37.2℃，血常规白细胞4.2-6.8×10⁹/L，无感染征象。药物不良反应监测与护理：激素相关不良反应护理：①高血糖监测：每日7:00监测空腹血糖，患者入院时空腹血糖5.2mmol/L，用药第3天升至6.8mmol/L（未超过7.0mmol/L），遵医嘱未调整药物，继续监测，出院前空腹血糖降至6.2mmol/L；指导患者控制饮食中糖分摄入（避免甜食、含糖饮料），若血糖＞7.0mmol/L，及时就诊。②骨质疏松预防：遵医嘱给予碳酸钙D3片600mg口服，每日1次（早餐后），维生素D滴剂400IU口服，每日1次；指导患者避免剧烈活动，防止跌倒导致骨折；出院前复查骨密度，无明显骨质疏松加重。③胃肠道反应护理：除口服奥美拉唑外，指导患者饭后服药，避免空腹服药；若出现胃痛、反酸，及时告知护士，遵医嘱调整用药。环磷酰胺相关不良反应护理：①白细胞监测：输注环磷酰胺后第7天复查血常规，患者首次输注后白细胞4.2×10⁹/L，第二次输注后4.5×10⁹/L，无白细胞减少；若白细胞＜3.5×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射。②脱发护理：告知患者脱发为药物常见反应，停药后3-6个月可恢复，指导患者选择温和的洗发水，避免频繁洗头、抓挠头皮；若脱发明显，可佩戴假发，减轻心理负担（患者用药2周后出现轻度脱发，无明显不适）。③膀胱刺激护理：输注环磷酰胺期间及输注后3天，指导患者多饮水（每日2000-2500ml），保持尿量＞1500ml/日，促进药物代谢产物（如丙烯醛）排出，减少对膀胱黏膜的刺激；观察患者有无尿频、尿急、尿痛等症状，患者无膀胱刺激表现。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，经过全面护理干预，各项护理目标均达成：气体交换：出院时患者无明显呼吸困难，呼吸频率18次/分，未吸氧状态下PaO₂85mmHg、SaO₂97%，肺功能DLco占预计值提升至62%，双下肺Velcro啰音消失。呼吸道清理：患者干咳症状消失，可自主咳出少量稀薄痰液（每日≤5ml），双肺呼吸音清晰。活动耐力：出院前可独立行走50米，活动后呼吸20次/分、心率88次/分，无气促，体重稳定在55kg。心理状态：SAS评分降至42分（正常），患者能积极配合治疗，对预后有信心，睡眠质量良好。知识掌握：患者能准确说出疾病诱因、用药注意事项及自我管理要点，出院后复查计划明确。并发症预防：住院期间无感染发生，药物不良反应（轻微面部潮红、轻度脱发、血糖轻度升高）均得到及时监测和处理，无严重并发症。（二）护理过程中的优点个体化护理方案：根据患者病情（如肺功能损