急性扁桃体炎合并风湿热个案护理

急性扁桃体炎合并风湿热个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，42岁，汉族，小学教师，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²，于202X年X月X日因“咽痛伴发热5天，关节疼痛2天”入院。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，既往体健，无慢性病史，家族中无风湿性疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加剧，伴发热，体温最高达39.2℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.8℃左右，但反复升高。2天前出现双侧膝关节、踝关节疼痛，呈游走性，活动后疼痛加重，休息后稍缓解，伴乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无皮疹、皮下结节。为进一步诊治，遂至我院就诊，门诊以“急性扁桃体炎？风湿热？”收入我科。（三）入院查体生命体征：体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及皮下结节，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：咽部黏膜充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见黄白色脓性分泌物附着，下颌下淋巴结轻度肿大，有压痛。巩膜无黄染，结膜无充血，外耳道、鼻腔无异常分泌物。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心率102次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢与脊柱：双侧膝关节、踝关节肿胀，局部皮温升高，压痛阳性，活动受限，无畸形；其余关节无异常。脊柱生理曲度正常，活动自如，无压痛、叩痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。血沉（ESR）：38mm/h（正常参考值女性0-20mm/h）。抗链球菌溶血素“O”（ASO）：850IU/ml（正常参考值0-240IU/ml）。咽拭子培养：培养出A组β溶血性链球菌。心电图：窦性心动过速，心率105次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波轻度低平。心脏彩超：左心室舒张末期内径50mm（正常参考值35-50mm），射血分数62%（正常参考值≥50%），心内结构未见明显异常，瓣膜形态及活动正常，未见明显反流。关节X线片：双侧膝关节、踝关节骨质未见明显异常，关节间隙正常，周围软组织轻度肿胀。肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，均在正常范围。（五）诊断结果根据患者症状、体征及辅助检查，结合《风湿热诊断和治疗指南（2021年版）》，明确诊断为：1.急性化脓性扁桃体炎（A组β溶血性链球菌感染）；2.风湿热（初发，累及关节、心脏）。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题体温过高：与A组β溶血性链球菌感染引起的炎症反应有关，表现为入院时体温38.7℃，既往最高达39.2℃。急性疼痛（咽痛、关节痛）：与扁桃体炎症刺激、风湿热导致的关节滑膜炎症有关，表现为咽痛伴吞咽时加剧，双侧膝关节、踝关节游走性疼痛，NRS疼痛评分咽痛6分、关节痛7分。感染：与A组β溶血性链球菌感染相关，表现为咽拭子培养阳性，血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，扁桃体表面有脓性分泌物。潜在并发症：心力衰竭、风湿性心脏瓣膜病、关节畸形，与风湿热累及心脏瓣膜、长期关节炎症未控制有关，目前患者已出现窦性心动过速、心尖部收缩期杂音，存在心脏受累风险。活动无耐力：与发热、关节疼痛及炎症反应导致机体能量消耗增加有关，表现为患者精神萎靡，轻微活动后即感乏力。（二）心理与社会层面护理问题焦虑：与对疾病认知不足、担心病情进展（如心脏受累）及影响工作（教师职业）有关，表现为患者反复询问病情，夜间睡眠质量差（入睡困难，每晚睡眠时间约4小时）。知识缺乏：与患者及家属未接触过风湿热疾病，不了解疾病诱因、治疗方案及出院后注意事项有关，表现为家属询问“这病会不会留下后遗症”“以后还能不能正常工作”。三、护理计划与目标（一）总体护理目标通过全面护理干预，控制患者感染，缓解发热、疼痛症状，预防并发症发生，改善患者心理状态，提升患者及家属疾病认知，促进患者康复，顺利出院并掌握长期自我管理方法。（二）具体护理计划与目标体温控制计划目标：入院72小时内将体温降至37.3℃以下，且无反复升高。计划：每4小时监测体温1次，记录体温变化；体温＞38.5℃时，采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头）结合药物降温（遵医嘱使用退热药）；补充水分，每日饮水量1500-2000ml；保持病室通风，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。疼痛缓解计划目标：入院48小时内，咽痛NRS评分降至3分以下，关节痛NRS评分降至4分以下，吞咽功能改善，关节活动度恢复至正常范围的80%。计划：咽痛护理：指导患者进温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免辛辣、坚硬食物；遵医嘱使用含漱液（复方氯己定含漱液）每日3次含漱；疼痛明显时，遵医嘱口服非甾体抗炎药（布洛芬）。关节痛护理：协助患者采取舒适体位，避免关节受压；急性期（疼痛明显时）制动关节，缓解期指导关节被动活动（如膝关节屈伸、踝关节旋转）；局部冷敷（急性期）或热敷（缓解期），每次15-20分钟，每日2次。感染控制计划目标：入院1周内，咽拭子培养转为阴性，血常规白细胞及中性粒细胞比例、CRP、ESR降至正常范围，扁桃体脓性分泌物消失。计划：遵医嘱准确使用抗生素（青霉素钠，800万U静脉滴注，每8小时1次），观察用药后不良反应（如皮疹、过敏反应）；保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；限制探视，避免交叉感染；观察咽部黏膜及扁桃体变化，每日记录分泌物情况。并发症预防计划目标：住院期间无心力衰竭、关节畸形发生，出院时心电图恢复正常，心脏杂音消失或减轻，关节功能正常。计划：心脏监测：每6小时监测心率、心律，每日听诊心音，观察有无胸闷、气促、下肢水肿等症状；遵医嘱完善心电图、心脏彩超复查（入院后第5天、出院前各1次）；避免剧烈活动，急性期卧床休息，缓解期逐渐增加活动量（如床边站立、缓慢行走）。关节保护：指导患者避免关节过度负重，选择宽松衣物，避免关节受压；遵医嘱使用抗风湿药物（阿司匹林，0.5g口服，每日3次），观察药物对胃肠道的刺激（如恶心、胃痛）；定期评估关节肿胀、压痛情况，记录关节活动度。心理护理计划目标：入院3天内，患者焦虑情绪缓解，SAS焦虑量表评分从入院时的65分（中度焦虑）降至50分以下（无焦虑），夜间睡眠时间延长至6-7小时。计划：与患者及家属沟通，讲解疾病病因（链球菌感染）、治疗方案（抗生素、抗风湿药）及预后（及时治疗可治愈，极少留后遗症）；倾听患者诉求，解答疑问，举例同类型康复案例；指导患者放松技巧（深呼吸、渐进式肌肉放松），每晚睡前协助患者进行15分钟放松训练；保持病室安静，减少夜间干扰。健康教育计划目标：出院前，患者及家属能准确复述疾病诱因、治疗药物服用方法（剂量、时间、不良反应）、出院后活动及饮食注意事项，掌握复查时间及指征。计划：制定个性化健康教育手册，内容包括疾病知识、用药指导、饮食原则、活动计划、复查安排；采用“讲解-示范-提问”模式，确保患者理解（如示范关节活动方法、药物服用时间）；出院前进行健康知识考核（如提问“出现哪些症状需要及时就医”），确保掌握。四、护理过程与干预措施（一）体温控制护理实施患者入院时体温38.7℃，立即给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），同时遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g。30分钟后复测体温38.1℃，1小时后降至37.8℃。之后每4小时监测体温，记录如下：入院后第1天8:00体温38.2℃（再次温水擦浴），12:0037.6℃，16:0037.2℃，20:0037.0℃；第2天至第3天，体温维持在36.8-37.2℃之间，无反复升高。期间每日督促患者饮水，记录饮水量，第1天饮水1800ml，第2天2000ml，第3天1900ml，患者无脱水症状（如口干、尿少）。病室每日通风2次，每次30分钟，温度控制在23℃左右，湿度55%，患者主诉环境舒适。（二）疼痛护理实施咽痛护理：入院当日指导患者使用复方氯己定含漱液含漱，每次含漱1分钟，每日3次。饮食上，为患者准备温凉的米汤、藕粉，避免过热食物（如热粥）刺激咽部。入院第1天，患者主诉吞咽时咽痛明显，NRS评分6分，遵医嘱口服布洛芬0.2g，30分钟后疼痛缓解，评分降至4分；第2天，咽痛评分3分，可进食软食（如蒸蛋羹）；第3天，咽痛评分2分，扁桃体脓性分泌物减少；第5天，咽痛消失，扁桃体分泌物完全消失，可正常进食米饭、蔬菜。关节痛护理：入院当日，患者双侧膝关节、踝关节肿胀、压痛明显，NRS评分7分，协助患者取平卧位，在膝关节下方垫软枕（避免受压），踝关节处放置沙袋固定（防止关节活动加重疼痛），给予局部冷敷（用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤），每次15分钟，每日2次。遵医嘱口服阿司匹林0.5g，每日3次，餐后服用（减少胃肠道刺激）。入院第2天，关节痛评分降至5分，指导患者进行膝关节被动屈伸（由护士协助，每次屈伸10次，每日2次）；第3天，疼痛评分4分，可自行缓慢进行踝关节旋转动作；第4天，疼痛评分3分，允许患者床边站立（每次5分钟，每日3次）；第6天，关节肿胀、压痛消失，疼痛评分0分，可独立行走（每次10分钟，每日3次），关节活动度恢复正常。（三）感染控制护理实施遵医嘱给予青霉素钠800万U静脉滴注，每8小时1次。用药前严格执行皮试（皮试结果阴性），输液时调节滴速（40滴/分），观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，住院期间未出现过敏症状。每日检查患者咽部情况，入院第1天，扁桃体表面脓性分泌物较多；第3天，分泌物明显减少；第5天，分泌物完全消失，咽部黏膜充血减轻。入院第6天复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，CRP8mg/L，ESR15mm/h，均恢复正常；咽拭子培养结果为阴性，感染得到有效控制。期间每日督促患者早晚刷牙，饭后用温水漱口，保持口腔清洁；限制探视人数（每日不超过2人），探视者需戴口罩、洗手，避免交叉感染。（四）并发症预防护理实施心脏监测：每日6小时监测心率、心律，入院第1天心率102-105次/分（窦性心动过速），心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音；第3天，心率降至88-92次/分；第5天，心率78-82次/分，复查心电图：窦性心律，心率80次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波恢复正常；第7天，复查心脏彩超：左心室舒张末期内径48mm，射血分数65%，心尖部杂音消失。住院期间，患者无胸闷、气促、下肢水肿等心力衰竭表现，每日记录尿量（约1500-1800ml/日），无少尿情况。关节保护：住院期间，每日评估关节肿胀、压痛情况，记录关节活动度。指导患者穿宽松的棉质衣物，避免紧身裤压迫膝关节；服药期间观察患者有无恶心、胃痛（阿司匹林可能引起胃肠道反应），患者仅在入院第2天主诉轻微胃部不适，遵医嘱加用铝碳酸镁咀嚼片0.5g（每日3次，餐后服用）后，不适症状消失。出院时，关节无畸形，活动自如，可正常上下楼梯、行走。（五）心理护理实施入院当日，与患者及家属进行1小时沟通，讲解“急性扁桃体炎未及时治疗可能引发风湿热”“目前治疗以抗生素控制感染、抗风湿药缓解症状为主，及时治疗后预后良好，不会影响后续工作”，并展示同类型患者康复案例（隐去隐私信息）。患者表示“之前担心会得心脏病，现在知道及时治疗能好，心里踏实多了”。每日与患者交流15-20分钟，倾听其需求（如希望增加水果供应、调整病室光线），尽量满足合理诉求。每晚睡前指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻吸气4秒，屏息2秒，用口呼气6秒，重复10次），入院第2天，患者主诉入睡时间缩短（从1小时缩短至30分钟），夜间睡眠时间延长至5小时；第3天，SAS焦虑量表评分降至45分（无焦虑），夜间睡眠时间达6.5小时；住院期间，患者精神状态逐渐改善，从入院时的精神萎靡转为主动与护士交流、阅读书籍。（六）健康教育实施住院期间，分3次对患者及家属进行健康教育：第1次（入院第2天）讲解疾病病因、当前治疗方案；第2次（入院第4天）讲解用药指导（青霉素需连续使用10天，出院后需口服阿司匹林维持治疗2周，剂量0.5g每日3次，不可自行停药；出现皮疹、胃痛加重需及时就医）；第3次（出院前1天）讲解饮食（避免辛辣、生冷食物，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、蔬菜）、活动（出院后1周内避免剧烈运动，可散步、做家务，2周后逐渐恢复正常活动）、复查安排（出院后2周复查血常规、ESR、ASO，1个月复查心电图、心脏彩超；出现发热、咽痛、关节痛、胸闷需立即就诊）。讲解后采用提问方式考核，患者及家属能准确回答“停药可能导致病情复发”“复查时间是出院后2周和1个月”“出现胸闷要及时就医”，掌握程度良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院8天，出院时体温正常（36.9℃），咽痛、关节痛完全消失，咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大及分泌物，关节活动自如；复查血常规、CRP、ESR、ASO均正常，心电图为窦性心律（心率78次/分），心脏彩超未见异常，无并发症发生；患者SAS焦虑量表评分40分（无焦虑），夜间睡眠时间7小时，能准确复述疾病知识、用药方法及复查安排，护理目标全部达成。（二）护理过程中的优点个性化护理：根据患者职业（教师，需用嗓）、症状特点（咽痛影响吞咽、关节痛影响活动），制定针对性护理措施（如温凉流质饮食、关节被动活动），提升护理有效性。多维度监测：同时关注生理指标（体温、血常规、心脏功能）与心理状态（焦虑评分、睡眠质量），避免单一护理导致的疏漏，确保患者身心同步康复。分阶段健康教育：根据患者病情进展（急性期、缓解期、出院前）分阶段讲解知识，避免一次性灌输导致的理解困难，提升家属及患者的掌握程度。（三）护理过程中的不足康复训练介入较晚：关节痛缓解期的主动康复训练（如膝关节屈伸、行走练习）在入院第3天开始，若在疼痛评分降至5分（入院第2天）时提前介入轻度主动活动（如踝关节自主旋转），可能加速关节功能恢复。出院随访机