急性胰腺炎急救流程

急性胰腺炎急救流程演讲人：日期:目

录CATALOGUE02早期复苏关键措施01急救准备与初步评估03疼痛与症状控制04并发症预防管理05特殊治疗措施06转运与后续治疗急救准备与初步评估01根据患者腹痛程度、血流动力学稳定性及器官功能状态（如呼吸、循环、肾功能）快速区分轻症急性胰腺炎（MAP）与重症急性胰腺炎（SAP），重症需立即转入ICU。快速分诊与病情分级轻症与重症鉴别采用Ranson评分、APACHE-II或BISAP评分系统量化病情严重程度，Ranson评分≥3分或APACHE-II≥8分提示高危患者。评分系统应用床旁超声或增强CT（CECT）评估胰腺坏死范围及并发症（如积液、假性囊肿），CT严重指数（CTSI）≥5分需多学科协作干预。影像学辅助生命体征动态监测循环系统监测每15-30分钟记录血压、心率、尿量，警惕休克（收缩压<90mmHg或乳酸>4mmol/L），必要时中心静脉压（CVP）监测指导液体复苏。神经系统观察意识状态改变（如嗜睡、躁动）可能提示胰性脑病或脓毒症脑病，需GCS评分并排除电解质紊乱（如低钙血症）。呼吸功能评估持续血氧饱和度监测，ARDS患者需机械通气支持；血气分析排查代谢性酸中毒或低氧血症（PaO₂/FiO₂<300）。紧急实验室检查启动胰腺酶学检测血清淀粉酶（>3倍正常值）和脂肪酶（特异性更高）是诊断核心指标，但需排除肠穿孔、肠缺血等非胰腺炎因素。02040301器官功能指标血肌酐（AKI）、胆红素（胆源性病因）、乳酸（组织灌注）、血钙（<1.87mmol/L预示坏死性胰腺炎）需紧急完善。炎症标志物CRP>150mg/L或PCT>0.5ng/ml提示重症倾向，动态监测可评估坏死感染风险。（注后续章节如需扩展，可继续提供大纲内容。）早期复苏关键措施02液体复苏方案选择动态评估指标结合中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）及血乳酸水平调整输液方案，每4-6小时评估一次容量反应性。03仅在严重低蛋白血症（血清白蛋白＜2g/dl）或持续低血容量时考虑补充胶体液，需监测中心静脉压避免容量过负荷。02胶体液谨慎使用晶体液首选原则推荐使用乳酸林格液或生理盐水进行快速扩容，初始30分钟内输注20-30ml/kg，后续根据血流动力学调整速度，维持尿量＞0.5ml/kg/h。01低钙血症处理血糖＞10mmol/L时启用胰岛素泵，目标血糖维持在7.8-10mmol/L，避免低血糖加重胰腺损伤。高血糖控制钾镁平衡管理低钾血症（＜3.5mmol/L）时以10-20mmol/h速度补钾；低镁血症（＜0.7mmol/L）需静脉补充硫酸镁2-4g，纠正肌痉挛及心律失常风险。血清钙＜1.9mmol/L时需静脉补充10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢推注，同时监测QT间期以防心律失常。电解质紊乱纠正胃肠减压指征判断顽固性呕吐或腹胀持续呕吐超过6小时或腹胀伴肠鸣音消失时，需插入鼻胃管引流胃内容物，降低胰酶分泌刺激。麻痹性肠梗阻征象对于意识障碍或合并上消化道出血患者，胃肠减压可降低吸入性肺炎发生率，需每8小时评估引流液性状及量。腹部X线显示气液平面或CT证实肠管扩张＞4cm时，胃肠减压可减少肠道细菌移位风险。预防误吸疼痛与症状控制03若疼痛持续（如曲马多），需监测呼吸抑制及胃肠道副作用，尤其警惕肠麻痹风险。弱阿片类药物过渡吗啡或芬太尼仅用于剧痛，需联合止吐药（如昂丹司琼）并密切观察Oddi括约肌痉挛风险。强阿片类药物谨慎使用01020304首选对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（如布洛芬），适用于轻中度疼痛，避免加重胰腺负担。非阿片类药物优先结合硬膜外阻滞或神经阻滞技术，减少全身用药剂量，降低胰腺分泌刺激。多模式镇痛联合镇痛阶梯治疗方案恶心呕吐药物干预昂丹司琼静脉注射可快速抑制化疗或炎症介导的呕吐反射，适用于顽固性呕吐。5-HT3受体拮抗剂东莨菪碱贴剂适用于合并胆道痉挛的患者，需注意口干及尿潴留副作用。抗胆碱能药物甲氧氯普胺可增强胃肠蠕动，但需避免用于肠梗阻患者，以防加重病情。多巴胺受体拮抗剂010302地塞米松联合止吐药可增强效果，尤其适用于重症胰腺炎合并全身炎症反应者。糖皮质激素辅助04血培养及降钙素原检测至关重要，明确是否合并胆源性感染或胰腺坏死继发感染。感染性发热鉴别发热控制策略布洛芬或对乙酰氨基酚可降低炎症介导的发热，但需避免用于肾功能不全患者。非甾体抗炎药应用冰毯或温水擦浴适用于持续高热，同时需纠正脱水及电解质紊乱。物理降温辅助碳青霉烯类或喹诺酮类仅用于确诊感染，避免无指征预防性使用导致耐药。抗生素精准覆盖并发症预防管理04器官功能支持要点循环系统支持密切监测血压、心率及尿量，必要时使用血管活性药物维持有效循环血容量，防止休克发生。对于重症患者，需早期进行液体复苏，纠正电解质紊乱和酸碱失衡。01呼吸功能维护评估氧合状态，及时给予氧疗或无创通气支持；若出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需考虑机械通气，并采用保护性肺通气策略以减少肺损伤。肾功能保护避免使用肾毒性药物，监测肌酐和尿素氮水平，必要时进行连续性肾脏替代治疗（CRRT），以清除炎症介质并维持内环境稳定。胃肠功能管理通过禁食、胃肠减压减少胰液分泌，同时预防应激性溃疡，可应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。020304感染征象早期识别临床症状监测关注体温波动、腹痛加重或持续不缓解、腹胀及肠麻痹等表现，警惕胰腺坏死继发感染。若出现寒战、高热或意识改变，需高度怀疑脓毒症。01影像学评估增强CT或MRI检查发现胰腺或胰周积液伴气体征象时，提示感染性坏死，需及时干预。超声引导下穿刺引流可辅助诊断和治疗。实验室指标分析动态监测白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症标志物，若持续升高提示感染可能。血培养及胰腺坏死组织穿刺培养可明确病原体。02联合感染科、外科团队制定抗感染方案，经验性使用广谱抗生素覆盖肠道菌群，后根据药敏结果调整。0403多学科协作轻症患者可在腹痛缓解、肠鸣音恢复后逐步启动EN，首选鼻空肠管喂养，避免刺激胰液分泌。重症患者需在血流动力学稳定后48小时内开始，以短肽或氨基酸型制剂为主。早期肠内营养（EN）定期监测前白蛋白、转铁蛋白等营养指标，逐步过渡至口服饮食，以低脂、高蛋白、易消化食物为主，避免复发。营养评估与调整若EN无法满足60%目标热量超过5-7天，需联合PN。注意控制血糖，避免高脂血症，优先选择中长链脂肪乳剂。肠外营养（PN）补充010302营养支持介入时机根据患者并发症（如糖尿病、高甘油三酯血症）调整营养配比，必要时联合营养师优化方案，促进组织修复。个体化方案制定04特殊治疗措施05ERCP操作适应症当急性胰腺炎由胆总管结石或胆道梗阻引起，且伴随持续性胆管炎、黄疸或胆管扩张时，需紧急行ERCP解除梗阻，避免病情恶化。胆源性胰腺炎伴胆管梗阻对于因外伤或坏死性胰腺炎导致的胰管破裂，ERCP可放置胰管支架引流胰液，减少胰周积液和感染风险。当影像学无法明确胰胆管病变（如狭窄、肿瘤）时，ERCP可提供高分辨率造影图像辅助诊断。胰管破裂或胰漏若患者反复发作胰腺炎且排除其他病因，ERCP可进行括约肌测压或切开术以改善胰液引流。疑似Oddi括约肌功能障碍01020403诊断性评估需求2014抗生素使用规范04010203重症胰腺炎伴感染征象对CT证实胰腺坏死且合并发热、白细胞升高或器官功能恶化者，需经验性使用广谱抗生素（如碳青霉烯类或哌拉西林他唑巴坦），覆盖肠源性革兰阴性菌和厌氧菌。预防性抗生素的争议目前不推荐对无菌性坏死胰腺炎常规预防性使用抗生素，仅限高风险患者（如胆源性胰腺炎术后）短期预防。抗生素疗程调整根据血培养、胰周穿刺液培养结果针对性调整药物，疗程通常为7-14天，需监测肝肾功能及耐药性。特殊病原体覆盖对合并胆道感染或既往有ESBL产酶菌感染史者，需考虑覆盖耐药菌（如替加环素或多黏菌素）。局部并发症处理对直径>6cm、持续6周未吸收或出现压迫症状（如梗阻性黄疸）的囊肿，需行内镜下经胃或十二指肠引流术，或CT引导下穿刺引流。确诊后需联合介入放射科、外科进行阶梯式治疗，包括抗生素、经皮引流，必要时行内镜下清创（如坏死组织清除术）或开放手术。由胰管破裂导致者，首选ERCP放置胰管支架或鼻胰管引流，无效时需考虑腹腔穿刺引流或胸膜固定术。假性动脉瘤或血管侵蚀引起的出血，需紧急血管造影栓塞止血，并行增强CT评估出血来源。胰腺假性囊肿感染性胰腺坏死胰源性腹水或胸腔积液出血并发症转运与后续治疗06ICU转入指征持续器官功能衰竭01患者出现呼吸、循环或肾脏功能持续恶化，需机械通气、血管活性药物或持续肾脏替代治疗（CRRT）等高级生命支持。严重感染或脓毒症02胰腺坏死合并感染或全身炎症反应综合征（SIRS），表现为高热、白细胞显著升高、乳酸酸中毒或血流动力学不稳定。腹腔内高压或腹腔间隔室综合征03腹内压持续＞20mmHg伴新发器官功能障碍，需紧急减压或外科干预。代谢紊乱难以纠正04如严重低钙血症（＜1.8mmol/L）、高血糖需胰岛素泵控制或酸碱失衡危及生命。多学科协作机制消化内科与重症医学科联合诊疗由消化科主导病因诊断（如胆源性胰腺炎的内镜治疗），ICU团队负责器官功能支持，制定个体化治疗方案。01外科与介入科参与决策针对坏死性胰腺炎，外科评估手术时机（如感染性坏死需清创），介入科处理并发症（如假性囊肿引流）。02影像科与检验科动态监测通过增强CT或MRI评估胰腺坏死范围，检验科追踪炎症标志物（CRP、PCT）及电解质变化。03营养科与康复科早期介入营养科制定肠内营养方案（鼻空肠管喂养），康复科指导患者后期功能恢复