重症医学科心源性休克急救指南

重症医学科心源性休克急救指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02诊断标准03急救措施04治疗策略05监测与评估06预后与后续管理01心源性休克概述01心源性休克概述PART定义与病理机制核心定义微循环障碍病理生理机制心源性休克是由于心脏泵功能严重衰竭，导致心输出量急剧下降、组织灌注不足的临床综合征，通常伴随收缩压<90mmHg、器官低灌注及乳酸升高等表现。心肌收缩力显著降低（如急性心梗后）或心脏负荷异常（如严重瓣膜反流），引发恶性循环——冠脉灌注减少进一步加重心肌缺血，最终导致多器官功能障碍。全身血管代偿性收缩虽可短暂维持血压，但长期缺血会引发内皮损伤、毛细血管渗漏及弥散性凝血障碍，加剧休克进展。暴发性心肌炎、应激性心肌病（Takotsubo综合征）或心脏挫伤等均可直接损害心肌收缩功能。非缺血性心肌损伤急性二尖瓣反流（乳头肌断裂）、室间隔穿孔或心脏游离壁破裂等，通过血流动力学紊乱诱发休克。机械性并发症01020304左心室大面积梗死（如前壁心梗）是首要病因，约占70%，右心室梗死亦可因回心血量不足导致休克。急性冠脉综合征扩张型心肌病、终末期心衰患者因容量超负荷或感染等诱因出现失代偿。终末期心脏病恶化病因分类临床表现特征血流动力学指标典型表现为“冷休克”——四肢湿冷、脉搏细速、尿量<30ml/h，心脏指数<2.2L/min/m²，混合静脉血氧饱和度（SvO₂）<60%。心电图与影像学标志广泛ST段抬高/压低、新发束支传导阻滞，超声心动图显示左室射血分数（LVEF）<30%或节段性室壁运动异常。器官低灌注征象意识模糊（脑灌注不足）、肝肾功能异常（转氨酶升高、少尿）、肠系膜缺血（腹胀、肠鸣音减弱）。心源性肺水肿约50%患者合并呼吸困难、肺部湿啰音及低氧血症，需与分布性休克（如脓毒症）鉴别。02诊断标准PART血流动力学指标通过肺动脉导管监测显示心脏指数<2.2L/min/m²，提示心输出量严重不足。心脏指数显著降低中心静脉压升高混合静脉血氧饱和度下降收缩压持续低于90mmHg或平均动脉压低于65mmHg，且对液体复苏反应不佳，需结合血管活性药物维持。CVP>12mmHg反映右心功能不全或容量负荷过重，需结合其他指标综合判断。SvO₂<60%表明组织灌注不足，氧供需失衡。持续性低血压实验室检查要点心肌损伤标志物肌钙蛋白I/T显著升高提示心肌缺血或梗死，需动态监测以评估病情进展。血气分析代谢性酸中毒（pH<7.35，HCO₃⁻降低）与低氧血症（PaO₂<60mmHg）需紧急纠正。乳酸水平监测动脉血乳酸>2mmol/L提示组织低灌注，持续升高预示预后不良。电解质与肾功能血钾、钠异常可加重心律失常风险，肌酐升高反映肾灌注不足或急性肾损伤。快速评估心脏收缩/舒张功能、瓣膜病变及心包积液，明确休克病因。识别肺水肿、肺炎或气胸等并发症，辅助判断容量状态。疑似急性冠脉综合征时，需紧急造影以明确血管病变并指导血运重建。排除肺栓塞等非心源性因素，尤其适用于D-二聚体显著升高者。影像学评估方法床旁超声心动图胸部X线检查冠状动脉造影肺动脉CT血管成像03急救措施PART初始评估与复苏快速识别与分级紧急纠正可逆因素容量状态评估通过临床表现（如低血压、意识障碍、尿量减少）结合血流动力学监测（如中心静脉压、心输出量）评估休克严重程度，采用标准化评分系统（如SOFA评分）指导分层干预。利用超声心动图或被动抬腿试验判断容量反应性，避免盲目补液加重心脏负荷，必要时结合血管活性药物维持灌注压。针对心律失常、急性冠脉综合征或心包填塞等诱因，立即实施电复律、冠脉再通或心包穿刺等针对性治疗。血管活性药物选择对药物无效者早期启动主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO），需严格评估适应证与禁忌证，监测下肢缺血等并发症。机械循环辅助装置微循环优化策略通过床旁微循环监测（如舌下微循环成像）调整治疗，目标为改善毛细血管灌注，减少乳酸堆积和组织缺氧。首选去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg，对合并低心排者联用多巴酚丁胺；顽固性休克可考虑加用血管加压素或肾上腺素。血流动力学支持初始给予高流量鼻导管氧疗或无创通气，目标SpO₂维持在90%-94%，避免高氧血症导致血管收缩及氧化应激损伤。氧合与通气管理个体化氧疗方案采用小潮气量（6-8mL/kg理想体重）和适度PEEP（5-10cmH₂O），降低胸腔内压对心功能的抑制，同步监测平台压及驱动压。机械通气参数设置深度镇静联合肌松剂可降低氧耗，但需每日中断评估神经功能，警惕膈肌功能障碍及长期制动相关并发症。镇静与肌松策略04治疗策略PART血管活性药物应用010203正性肌力药物选择多巴胺、多巴酚丁胺等药物可增强心肌收缩力，改善心输出量，需根据患者血流动力学状态调整剂量，避免过量导致心律失常或心肌耗氧增加。血管收缩剂使用去甲肾上腺素适用于严重低血压患者，通过收缩外周血管提升血压，但需监测末梢灌注以防组织缺血。血管扩张剂辅助治疗硝酸甘油或硝普钠可用于减轻心脏前后负荷，尤其适用于合并肺淤血或高血压的患者，需密切监测血压变化。机械循环支持左心室辅助装置（LVAD）主动脉内球囊反搏（IABP）提供心肺支持，维持氧合和循环稳定，适用于常规治疗无效的难治性休克，需专业团队管理抗凝及并发症。通过舒张期球囊充气增加冠脉灌注，收缩期放气降低心脏后负荷，适用于急性心肌梗死合并心源性休克患者。用于长期循环支持，可替代部分心脏泵功能，但需评估患者适应症及手术风险。123体外膜肺氧合（ECMO）并发症控制措施急性肾损伤防治优化容量管理，避免肾毒性药物，必要时采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）维持内环境稳定。多器官功能障碍综合征（MODS）干预早期识别并处理器官功能衰竭，如肝衰竭时调整药物代谢，呼吸衰竭时机械通气支持。感染预防与治疗严格无菌操作，合理使用抗生素，监测感染指标，避免脓毒症加重休克。05监测与评估PART生命体征监测通过动态心电图监测患者心率、心律及ST段变化，及时发现恶性心律失常或心肌缺血事件，为临床干预提供依据。持续心电监护采用有创动脉压、中心静脉压（CVP）及肺动脉楔压（PAWP）等指标，评估心脏前负荷、后负荷及泵功能，指导液体复苏与血管活性药物使用。血流动力学监测通过脉搏血氧饱和度（SpO₂）、动脉血气分析及呼气末二氧化碳（ETCO₂）监测，确保组织氧供与通气效率，避免低氧血症或高碳酸血症加重休克。氧合与通气监测脏器功能评估心功能评估通过超声心动图（如床旁心脏超声）测定左室射血分数（LVEF）、心室壁运动异常及瓣膜功能，明确心源性休克的病因及严重程度。神经系统评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）及瞳孔反射检查，判断脑灌注是否充足，预防缺氧性脑病或多器官功能障碍综合征（MODS）。肾功能评估监测尿量、血肌酐及尿素氮水平，结合肾脏替代治疗（RRT）指征，早期识别急性肾损伤（AKI）并干预。治疗反应跟踪药物疗效评价记录血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）剂量调整后的血压、心率及乳酸水平变化，评估循环支持效果。液体管理反馈追踪血乳酸、碱剩余（BE）及混合静脉血氧饱和度（SvO₂），反映组织灌注改善情况，指导休克逆转进程。根据CVP、PAWP及肺部湿啰音动态变化，调整补液速度与总量，避免容量过负荷或不足。代谢指标监测06预后与后续管理PART恢复期护理要点血流动力学监测持续监测血压、心率、中心静脉压等指标，确保循环系统稳定，避免再次出现低灌注状态。02040301营养支持与代谢管理提供高蛋白、易消化的营养方案，必要时通过肠内或肠外营养途径维持正氮平衡，纠正电解质紊乱。渐进性活动康复根据患者耐受程度制定个性化康复计划，从被动关节活动逐步过渡到主动运动，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。心理干预与家庭支持针对患者可能出现的焦虑、抑郁情绪，联合心理科开展认知行为疗法，同时指导家属参与护理以提升患者安全感。长期随访方案多学科联合随访组建由心内科、康复科、营养科组成的随访团队，定期评估心功能、运动耐量及生活质量，调整治疗方案。对植入永久起搏器或ICD的患者，每3-6个月检测设备工作状态，优化参数设置并处理电极相关并发症。通过定期检测BNP、肌钙蛋白等指标，早期发现心肌重构或隐匿性心力衰竭，及时干预延缓疾病进展。建立患者电子健康档案，追踪戒烟限酒、低盐饮食、体重控制等依从性，必要时进行强化教育。器械植入患者管理生物标志物动态监测生活方式干预记录预防策略与教育高危人群筛查针对冠心病、心肌病患者建立风险评估模型，通过冠脉CTA、心脏超