急性肾衰竭血液净化程序

演讲人：日期:急性肾衰竭血液净化程序目录CATALOGUE01急性肾衰竭概述02血液净化技术原理03适应症与禁忌症04操作实施流程05并发症及处理06预后与随访管理PART01急性肾衰竭概述定义与分类标准国际诊断标准（AKIN分期）根据2005年急性肾损伤网络（AKIN）定义，48小时内血肌酐上升≥0.3mg/dl或较基线值增加≥50%，或尿量<0.5ml/(kg·h)持续6小时以上。分为1期（肌酐升高1.5-1.9倍）、2期（2.0-2.9倍）、3期（3.0倍或需肾脏替代治疗）。030201RIFLE分级系统包含Risk（肌酐升高1.5倍或GFR下降25%）、Injury（2倍）、Failure（3倍或肌酐≥4mg/dl）、Loss（持续肾功能丧失>4周）、ESKD（终末期肾病>3个月）五个层级，强调早期识别与预后评估。病因学分类分为肾前性（低血容量、心衰等）、肾性（急性肾小管坏死、间质性肾炎）、肾后性（尿路梗阻）三大类型，临床需结合影像学与实验室检查明确病因。主要病因分析肾前性因素（占55%-60%）包括严重脱水、大出血、烧伤等有效循环血量不足；心输出量减少如心肌梗死、肺栓塞；全身血管扩张导致的分布性休克（脓毒症、过敏反应）。肾实质性损伤（占35%-40%）急性肾小管坏死（缺血/药物/毒素）、肾小球疾病（急进性肾炎）、血管病变（肾动脉栓塞、血管炎）、间质性肾炎（药物过敏、感染）。肾后性梗阻（占5%-10%）双侧输尿管结石、肿瘤压迫、前列腺增生等导致尿流受阻，需通过超声或CT尿路造影确诊。临床表现特点水电解质紊乱表现为高钾血症（肌无力、心律失常）、代谢性酸中毒（深大呼吸）、低钠血症（意识障碍）、容量负荷过重（肺水肿、高血压）。尿量变化典型三联征少尿期（<400ml/d持续1-2周）、多尿期（>3000ml/d伴电解质丢失）、恢复期（肾功能逐渐正常化）。全身多系统症状消化系统（恶心呕吐、消化道出血）、神经系统（嗜睡、抽搐）、血液系统（贫血、出血倾向）、心血管系统（心包炎、心衰）。PART02血液净化技术原理常见净化方法类型血液透析（HD）通过半透膜两侧的溶质浓度差和渗透压差，清除小分子毒素（如尿素、肌酐）和多余水分，适用于急慢性肾衰竭患者。需配合透析液循环系统及抗凝剂使用。01血液滤过（HF）模拟肾小球滤过原理，以对流方式清除中、大分子毒素（如β2-微球蛋白），需补充置换液以维持电解质平衡，常用于高血容量或心血管不稳定患者。血液灌流（HP）通过吸附剂（如活性炭或树脂）直接吸附血液中的毒物或炎症介质，适用于药物中毒、脓毒症等紧急情况，需与透析或滤过联用以提高效率。血浆置换（PE）分离血浆并弃去含有致病物质（如自身抗体）的部分，同时补充新鲜血浆或白蛋白溶液，用于治疗免疫性疾病或肝功能衰竭。020304生理机制简述溶质清除机制依赖扩散（透析）、对流（滤过）或吸附（灌流）原理，针对不同分子量毒素选择对应技术，如扩散对小分子更有效，而对流可清除更大分子物质。液体平衡调节通过超滤控制系统精确去除多余水分，维持患者血容量稳定，避免低血压或肺水肿等并发症。电解质与酸碱平衡净化过程中调整透析液或置换液成分（如钠、钾、碳酸氢盐浓度），纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱。免疫调节作用部分技术（如PE）可直接移除循环中的免疫复合物或炎症因子，缓解过度免疫反应。血路系统包括血泵、管路及穿刺针，确保血液安全引出和回输，需具备抗凝血涂层以减少血栓风险。净化装置核心透析器（含半透膜）、滤器（高通量膜）或吸附柱，根据不同技术选择相应组件，要求生物相容性高且通透性可控。监测与控制系统配备压力传感器、空气探测器及漏血报警装置，实时监控血流速、跨膜压等参数，确保治疗安全性。辅助液体系统透析液/置换液配制装置、加温模块及平衡腔，保障液体温度、成分与患者血液相容，避免热原反应或渗透压异常。基本设备组成PART03适应症与禁忌症如高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH<7.1）等危及生命的电解质失衡，需紧急血液净化纠正内环境。急性肺水肿或充血性心力衰竭患者对利尿剂无反应时，通过超滤快速清除体内多余水分，缓解心肺负担。出现神经精神症状（如昏迷、抽搐）、心包炎或消化道出血等尿毒症毒素蓄积表现，需即刻清除毒素改善预后。如甲醇、乙二醇、锂中毒等可通过血液灌流或高通量透析有效清除的小分子物质。适用临床场景严重水电解质紊乱容量负荷过重尿毒症并发症特定毒物或药物中毒绝对禁忌证列表血流动力学极不稳定的患者无法耐受体外循环，可能导致心脏骤停或器官灌注进一步恶化。不可纠正的低血压或休克如全身血管条件极差或解剖异常导致无法置入透析导管或动静脉瘘，技术层面无法实施治疗。血管通路无法建立抗凝剂使用会加重出血风险（如颅内出血、消化道大出血），需优先处理出血源后再评估净化必要性。严重活动性出血010302预期生存期极短（如晚期恶性肿瘤合并多器官衰竭），血液净化无法改善整体预后。终末期多器官衰竭04需在稳定血压（血管活性药物支持）后谨慎启动，避免净化过程中因炎症因子清除诱发血流动力学波动。感染性休克需个体化评估患者耐受性及长期生存质量，避免过度医疗。高龄或合并严重基础病01020304如血小板<50×10⁹/L或INR>2.0，需权衡出血风险与净化收益，可能选择无肝素透析或局部枸橼酸抗凝。凝血功能障碍需多学科协作调整透析参数，避免胎儿低血压或早产风险，优先选择生物相容性高的膜材料。妊娠期患者相对禁忌证评估PART04操作实施流程患者评估与知情同意优先选择中心静脉置管（如颈内静脉、股静脉），严格无菌操作下置入双腔导管，确保血流量≥200ml/min，必要时行动静脉内瘘成形术为长期透析做准备。血管通路建立设备参数预设根据患者体重、残肾功能设定透析液流量（500-800ml/min）、血流量（200-300ml/min）及超滤率，选择生物相容性好的高通量透析器，预冲管路时需用生理盐水充分排气。全面评估患者肾功能、凝血功能、电解质及血流动力学状态，明确血液净化适应症，向患者及家属详细解释治疗目的、风险及注意事项并签署知情同意书。术前准备步骤核心操作环节溶质清除调控通过弥散（透析）、对流（滤过）及吸附（灌流）三重机制清除毒素，β2微球蛋白等中分子物质需采用高截留量膜，必要时联合血液灌流器增强清除效果。抗凝方案执行采用个体化抗凝策略，普通肝素首剂负荷量0.3-0.5mg/kg，维持量5-10mg/h；低分子肝素需根据抗Xa因子活性调整剂量，CRRT患者可选用枸橼酸局部抗凝。体外循环建立严格无菌操作连接患者血管通路与透析管路，初始血流速控制在80-100ml/min，逐步提升至目标流量，密切观察管路震颤及静脉压变化。术中监测要点生命体征监测持续监测有创动脉压、中心静脉压及血氧饱和度，每15分钟记录血压、心率，出现低血压（收缩压<90mmHg）立即降低超滤率并补充生理盐水。电解质平衡管理每小时检测动脉血气，重点关注血钾、血钙变化，无钾透析液使用时应预防低钾血症，枸橼酸抗凝患者需监测离子钙浓度（维持0.8-1.0mmol/L）。凝血功能监测常规监测ACT（活化凝血时间）或APTT（活化部分凝血活酶时间），维持APTT在正常值1.5-2倍，管路出现纤维蛋白沉积或静脉压升高提示需调整抗凝剂量。PART05并发症及处理常见并发症识别低血压由于超滤过快或血容量不足导致，表现为头晕、冷汗、恶心甚至意识模糊，需通过调整超滤率、补充生理盐水或白蛋白缓解。02040301失衡综合征因血液溶质清除过快引发脑水肿，表现为头痛、呕吐、抽搐，需降低血流速度或采用高钠透析液预防。出血倾向抗凝剂使用过量或患者凝血功能异常可能引发穿刺点渗血、消化道出血等，需监测凝血指标并调整抗凝方案。感染风险导管或透析管路污染可能导致败血症，需严格无菌操作并定期监测体温和炎症指标。预防策略设计采用氯己定消毒穿刺部位，定期更换敷料，降低导管相关感染概率。导管护理标准化透析前评估血钾、钙、磷水平，避免透析后电解质紊乱，同时补充蛋白质减少营养不良风险。营养与电解质管理每30分钟记录血压、心率，结合血容量监测设备调整超滤速率，避免容量波动。动态监测生命体征根据患者凝血功能选择肝素、低分子肝素或无肝素透析，减少出血风险。个体化抗凝方案紧急应对措施严重低血压处理立即停止超滤，头低足高位，快速输注0.9%氯化钠或胶体液，必要时使用血管活性药物。急性溶血应对发现血样异常或腰痛时终止透析，检查透析液温度及渗透压，输注碳酸氢钠碱化尿液保护肾功能。过敏反应处理出现皮疹、呼吸困难时立即停用透析器，静脉注射肾上腺素和糖皮质激素抗过敏治疗。空气栓塞抢救夹闭静脉管路，左侧卧位头低足高，纯氧吸入，必要时行经皮穿刺抽气或高压氧治疗。PART06预后与随访管理肾功能指标监测通过血肌酐、尿素氮、电解质（如血钾、血钙）及尿量等指标动态评估肾功能恢复情况，每周至少检测2-3次，及时调整治疗方案。短期效果评估并发症筛查重点监测感染（如导管相关血流感染）、出血倾向（如抗凝剂过量）、心血管事件（如高血压、心力衰竭）等急性并发症，必要时进行影像学或实验室检查干预。液体平衡管理记录每日出入量，结合体重变化评估干体重达标情况，防止容量负荷过重或脱水导致的低血压或血栓形成风险。长期康复计划营养与代谢支持由营养师制定低磷、低钾、优质蛋白饮食计划，补充维生素D及铁剂，纠正肾性贫血和肾性骨病，定期检测血清白蛋白及前白蛋白水平。心理与社会适应干预通过心理咨询或患者互助小组缓解焦虑抑郁情绪，协助患者重返工作或调整生活方式，必要时提供社会资源链接（如残疾认证、交通援助）。个体化透析方案制定根据残余肾功能、营养状态及合并症（如糖尿病、高血压）调整透析频率（如每周3-5次）及模式（如血液透析联合血液滤过），优化毒素清除效率。0302