浅谈一下病情评估

浅谈病情评估保密县人民医院医务科2016-06-05病情评估定义

患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。病情评估的目的

通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。病情评估的意义

通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持病情评估的范围

患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）

4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。急危重症评分系统概念

危重症严重程度评价：

根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度评估的范围及其重点环节

一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准同意需收住院拒绝拒绝诊疗签字病情综合评估

无需收住院门诊处方治疗评估的范围及其重点环节

二、住院病人：

1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准

3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后

4、转科病人：转科前及转科后评估的范围及其重点环节

二、住院病人：

5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结

8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出院。评估的范围及其重点环节

三、急诊病人：掌握评分标准后处理

抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？

评估时限要求

普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外评估时限要求

对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。确立评估病种的原则

常见病？——肺炎多发病？——脑梗死进展快？——脑出血死亡率高？——急性心肌梗死预后差？——恶性肿瘤病情评估的方法一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。医师对患者病情评估医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。医师对患者病情评估住院时间≥30天的患者、出院后15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。护理对患者的病情评估

（一）初次评估：1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。护理对患者的病情评估

（二）再次评估1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。护理对患者的病情评估

2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。部分内科疾病评估示例

(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。

TIMI评分E:\二甲必创（医院层面）20130523\ACS患者TIMI评分.doc

GRACE评分E:\二甲必创（医院层面）2013