2025年家庭医生签约服务管理制度汇编

2025年家庭医生签约服务管理制度汇编为全面深化医药卫生体制改革，推进分级诊疗制度建设，强化基层医疗卫生服务网底功能，切实提升家庭医生签约服务的规范化、精细化、专业化水平，保障居民获得综合、连续、协同的基本医疗卫生与健康管理服务，结合国家、省、市关于家庭医生签约服务的最新政策要求及本地区实际，制定本管理制度。本制度适用于辖区内所有开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）及其组建的家庭医生团队，覆盖签约服务全流程管理，包括签约协议管理、服务提供、质量控制、考核评价、激励约束、信息支撑及权益保障等核心环节。一、签约服务规范管理（一）签约对象与分类签约服务对象为辖区常住居民（含户籍及居住满6个月以上的非户籍居民），分为重点人群与普通人群两类。重点人群包括65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压及2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人等；普通人群为其他有签约意愿的居民。基层医疗卫生机构应通过社区走访、健康档案筛查、信息化系统提示等方式，动态更新重点人群清单，优先引导重点人群签约。（二）签约流程与协议内容签约服务遵循“自愿签约、双向选择、规范服务”原则，流程分为五步：第一步，基层机构通过社区公告、家庭医生团队入户、线上平台（微信公众号、健康APP等）发布签约信息，明确服务内容、团队构成及联系方式；第二步，居民通过现场登记、电话预约或线上平台提交签约申请，家庭医生团队在3个工作日内完成签约需求对接，开展初步健康信息采集（含基础健康指标、既往病史、健康需求等）；第三步，双方确认服务包（基础包+个性化包）内容后，签署《家庭医生签约服务协议》（电子版或纸质版），协议需明确服务项目、服务频次、双方权利义务、服务方式（门诊、入户、远程等）、费用标准（基本公共卫生服务项目免费部分、需个人自付的个性化服务项目）及协议有效期（原则上为1年）；第四步，签约后5个工作日内，家庭医生团队将签约信息录入区域全民健康信息平台，同步更新居民电子健康档案；第五步，协议到期前1个月，团队主动联系居民确认续约意向，无异议则自动续约；居民提出解约的，需填写《解约申请表》，说明原因，基层机构在3个工作日内完成解约备案，终止服务并做好解释沟通。（三）服务包设计与动态调整服务包分为基础包和个性化包。基础包为所有签约居民必选，包含国家基本公共卫生服务项目（如居民健康档案管理、健康教育、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压及2型糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理）、基本医疗服务（常见病多发病诊疗、合理用药指导、门诊预约、双向转诊）及健康咨询（电话、微信等远程健康指导）。个性化包由居民根据自身健康需求自愿选择，包括但不限于：慢性病精准管理（如高血压患者增加动态血压监测、糖尿病患者增加糖化血红蛋白检测）、中医治未病服务（体质辨识、针灸推拿）、康复护理（术后康复指导、失能老人居家护理）、健康评估（营养评估、运动功能评估）、上门服务（行动不便者基础体检、换药、导尿）等。服务包内容由县级卫生健康行政部门会同医保、财政部门，结合居民需求、服务能力及资金保障水平，每年12月前完成动态调整并向社会公示。二、服务提供与质量控制（一）服务方式与频次家庭医生团队提供“5+X”服务模式：“5”为固定服务，包括门诊服务（团队成员在基层机构坐诊，每周至少3个工作日）、预约服务（居民通过电话、线上平台提前预约就诊或健康指导）、随访服务（重点人群按规范要求开展面对面或电话随访，如高血压患者每季度至少1次面对面随访，糖尿病患者每季度至少1次面对面随访，65岁及以上老年人每年至少1次健康体检）、健康讲座（每季度至少1次社区健康知识讲座或沙龙）、远程服务（通过健康监测设备（如智能血压计、血糖仪）、视频通话等方式提供实时健康指导）；“X”为个性化服务，根据签约居民需求提供上门服务（每月最多2次，需提前登记备案）、家庭病床服务（符合建床标准的患者可申请，由团队制定诊疗护理计划并定期巡诊）、多学科会诊（针对疑难病例，协调上级医院专科医生开展远程或现场会诊）。（二）服务质量标准1.基本公共卫生服务：严格执行国家基本公共卫生服务规范（第三版），确保健康档案动态更新率≥95%，重点人群健康管理率≥85%，健康问题干预措施落实率≥90%，健康体检异常结果反馈率100%。2.基本医疗服务：门诊诊疗符合基层常见病诊疗指南，合理用药率≥90%（重点监控抗生素、激素、中药注射剂使用），双向转诊及时率≥95%（转诊后24小时内跟踪反馈），门诊病历书写规范率100%。3.个性化健康管理：针对签约居民健康问题，1周内制定个性化健康管理方案（含目标、措施、责任人），方案执行率≥85%，健康指标改善率（如高血压患者血压控制率≥65%、糖尿病患者血糖控制率≥60%）每半年评估1次并动态调整。（三）服务记录与归档家庭医生团队需在服务完成后24小时内将服务内容、结果及居民反馈录入区域全民健康信息平台，确保记录完整、准确、可追溯。纸质记录（如上门服务登记本、家庭病床病历）需按月整理，由基层机构统一归档保存，保存期限不少于15年。三、团队建设与职责分工（一）团队组建与资质要求家庭医生团队以基层医疗卫生机构为主体，原则上由“1+1+N”构成：1名家庭医生（需具备执业（助理）医师资格，从事临床工作满3年或经过家庭医生转岗培训并考核合格）、1名护士（具备执业护士资格，熟悉基础护理及健康管理）、N名辅助人员（包括公共卫生医师、健康管理师、中医医师、药师、心理咨询师等，根据服务需求动态调整）。团队负责人由家庭医生担任，负责统筹服务计划制定、任务分配及质量把控。每个团队签约居民数量不超过2000人（重点人群占比不低于40%），村卫生室延伸团队签约人数不超过500人。（二）培训与能力提升县级卫生健康行政部门负责制定家庭医生团队年度培训计划，培训内容包括：国家及地方最新政策、基本公共卫生服务规范、基层常见病诊疗指南、沟通技巧、信息化工具使用等。培训形式采用理论授课（每年不少于40学时）、临床进修（每年选派10%的骨干到二级以上医院相关科室进修3个月）、案例讨论（每月1次团队内部病例讨论）。培训考核结果与团队绩效考核、个人职称晋升挂钩，未通过考核的人员需补训并重新考核，连续2次未通过者暂停签约资格。（三）职责分工家庭医生：负责签约居民健康评估、诊疗方案制定、个性化健康管理计划实施，协调团队成员开展服务，对接上级医院转诊及会诊。护士：负责基础护理操作（如静脉采血、伤口换药）、健康监测（如血压、血糖测量）、护理指导（如用药依从性、康复训练），协助家庭医生完成随访及健康档案更新。公共卫生医师：负责指导团队落实国家基本公共卫生服务项目，开展社区健康风险评估，制定群体健康干预措施。健康管理师：负责健康知识普及、生活方式干预（如饮食、运动指导）、健康数据统计分析，协助制定个性化健康管理方案。其他辅助人员：根据专业特长提供针对性服务（如药师负责用药安全指导，中医医师提供中医体质辨识及调理方案）。四、考核评价与激励约束（一）考核主体与周期考核实行“三级评价”体系：一级为基层医疗卫生机构自评（每月开展服务质量自查，每季度形成自评报告）；二级为县级卫生健康行政部门考核（每年12月组织第三方机构或专家团队开展现场考核，考核结果占比70%）；三级为居民评价（通过问卷调查、电话随访、线上评分等方式收集签约居民意见，满意度占比30%）。（二）考核指标与评分标准考核指标分为服务数量、服务质量、居民满意度三类，总分100分。1.服务数量（30分）：签约率（重点人群签约率≥70%，普通人群签约率≥30%）10分，履约率（实际服务次数/协议约定次数≥85%）10分，个性化服务包使用率（选择个性化包的签约居民占比≥20%）10分。2.服务质量（50分）：健康档案完整率（关键信息如用药史、过敏史、辅助检查结果齐全）10分，重点人群健康管理达标率（如高血压患者规范管理率≥70%、糖尿病患者规范管理率≥65%）20分，双向转诊成功率（转诊后上级医院反馈有效诊疗的比例≥80%）10分，服务记录规范率（信息录入及时、完整、准确）10分。3.居民满意度（20分）：总体满意度≥85%（非常满意+满意）15分，服务响应及时率（居民提出需求后24小时内响应的比例）5分。（三）结果应用与激励约束考核结果与团队绩效分配、机构评优、个人职业发展直接挂钩：1.正向激励：考核得分≥90分的团队，给予绩效奖励（奖励金额为团队年度基本绩效的20%），团队负责人在职称晋升、评优评先中优先推荐；得分80-89分的团队，全额发放基本绩效；连续2年考核优秀的团队，授予“优秀家庭医生团队”称号并在区域内宣传推广。2.负面约束：考核得分＜60分的团队，扣减团队年度绩效的30%，对团队负责人进行约谈并限期1个月整改；连续2年得分＜60分的团队，解散重组并追究基层机构管理责任；对因服务不到位导致居民投诉查实的个人，视情节轻重给予批评教育、扣减个人绩效（单次扣减5%-10%）、暂停签约资格（1-3个月）等处理；造成严重后果的，依法依规追究责任。五、信息化支撑与隐私保护（一）信息系统建设与应用依托区域全民健康信息平台，开发家庭医生签约服务子系统，具备签约管理（签约信息录入、续约提醒、解约备案）、服务记录（门诊、随访、上门服务等记录存储）、健康监测（对接智能穿戴设备实时采集血压、血糖等数据）、统计分析（签约率、履约率、健康指标变化等数据可视化）、远程协作（与上级医院远程会诊、转诊申请）等功能。基层医疗卫生机构需为家庭医生团队配备移动终端（如平板电脑、便携式健康监测设备），实现服务现场信息实时录入与共享。（二）数据安全与隐私保护严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，居民健康信息采集前需取得书面或电子授权，明确信息使用范围（仅限签约服务相关）及保存期限（服务终止后至少保存15年）。信息系统采用加密存储（传输层TLS1.2以上加密，存储层AES-256加密）、访问控制（分级权限管理，仅授权人员可查询对应信息）、日志审计（记录所有信息访问操作，留存至少3年）等安全措施。发生信息泄露事件时，需在24小时内向县级卫生健康行政部门报告，并启动应急响应（如通知受影响居民、修复系统漏洞、配合调查处理）。六、权益保障与动态优化（一）经费保障机制家庭医生签约服务经费通过基本公共卫生服务经费、医保基金、个人付费三方筹集。基本公共卫生服务经费中按不低于40%的比例用于签约服务（主要支付基础包服务成本）；医保基金对符合规定的签约服务项目（如高血压、糖尿病等慢性病门诊用药）按政策报销；个性化包服务费用由居民与团队协商确定，原则上不高于市场定价的80%，鼓励通过“家庭医生签约服务包”保险产品减轻居民负担。县级财政每年安排专项经费（不低于年度卫生健康预算的5%）用于团队培训、设备购置及考核奖励。（二）居民权益保障建立“签约服务明白卡”制度，卡片载明团队成员姓名、联系方式、服务包内容及监督电话，签约时发放至居民手中。设立签约服务监督专线（县、乡两级），受理居民关于服务质量、收费