2025中国腰椎间盘突出症诊疗指南

2025中国腰椎间盘突出症诊疗指南腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变或外力作用导致纤维环破裂、髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经引发的一系列临床综合征，是骨科最常见的脊柱退变性疾病之一。其核心特征为腰痛伴或不伴下肢放射痛、麻木，严重者可出现神经功能缺损甚至马尾综合征，显著影响患者生活质量及劳动能力。随着人口老龄化加剧及久坐、伏案等现代生活方式普及，我国腰椎间盘突出症发病率呈上升趋势，流行病学调查显示，20-50岁人群患病率约15.2%，其中30-40岁年龄段占比最高，男性略多于女性，体力劳动者、长期坐姿不良者及肥胖人群为高危群体。病理生理机制腰椎间盘由中央胶冻状髓核、周围同心圆排列的纤维环及上下软骨终板构成。正常椎间盘含水量高（髓核约80%），随年龄增长（20岁后）逐渐退变，表现为水分减少、蛋白多糖含量下降、胶原纤维排列紊乱，纤维环出现裂隙。当腰部承受轴向压力（如弯腰提重物）或扭转应力时，退变椎间盘纤维环进一步破裂，髓核组织经裂隙突出。根据突出程度及位置，可分为四型：①膨出型（纤维环部分破裂，表层完整，髓核局限性隆起）；②突出型（纤维环完全破裂，髓核突破纤维环但未脱离原位置）；③脱出型（髓核组织穿破后纵韧带，部分与原椎间盘分离）；④游离型（脱出的髓核组织完全游离于椎管内或椎间孔区）。突出的髓核组织可通过机械压迫及化学性炎症双重机制引发症状。机械压迫直接作用于神经根或马尾神经，导致神经传导功能障碍；同时，髓核中的糖蛋白、β-蛋白质等成分漏出，激活局部免疫反应，释放IL-1β、TNF-α、前列腺素E2等炎性因子，引发神经根水肿、充血及脱髓鞘改变，进一步加重疼痛及神经功能损伤。此外，长期神经受压可导致神经纤维轴索变性，出现不可逆的感觉、运动功能障碍。临床表现与评估症状特征多数患者以腰痛为首发症状，表现为腰部钝痛或刺痛，久坐、久站或弯腰时加重，卧床休息可缓解。约90%患者合并下肢放射痛，疼痛沿坐骨神经走行（臀部→大腿后侧→小腿外侧→足背/足底）分布，咳嗽、打喷嚏等腹压增高时加剧。部分患者伴下肢麻木、蚁行感，严重者出现肌力下降（如足背伸无力、踇背伸肌力减退）、间歇性跛行。马尾综合征为严重并发症，表现为会阴部麻木、大小便功能障碍（尿潴留或失禁）、性功能障碍，需急诊处理。体格检查1.腰椎活动度：腰椎前屈、后伸或侧屈受限，以前屈受限最明显。2.压痛与叩击痛：病变椎间隙棘突旁1-2cm处深压痛，可向同侧下肢放射（根性放射痛）；叩击腰椎棘突可诱发下肢放射痛。3.神经牵拉试验：直腿抬高试验（Lasegue征）阳性（抬高角度＜60°时出现下肢放射痛），加强试验（抬高至疼痛时背屈踝关节，疼痛加剧）阳性更具特异性；股神经牵拉试验阳性提示L2-L4神经根受压（俯卧位，屈膝后伸髋关节诱发大腿前侧疼痛）。4.神经功能评估：感觉检查（痛觉、触觉）需重点关注受累神经根支配区（如L5神经根：小腿前外侧、足背；S1神经根：小腿后侧、足底外侧）；肌力检查采用MRC肌力分级（0-5级），重点评估踇背伸肌（L5）、踝跖屈肌（S1）；反射检查（膝反射对应L3-L4，跟腱反射对应S1）减弱或消失提示神经根损伤。辅助检查影像学检查1.X线平片：虽无法直接显示椎间盘突出，但可排除腰椎骨折、肿瘤、感染等，观察腰椎生理曲度（变直或反弓）、椎间隙狭窄、椎体边缘骨质增生等退变征象。2.CT扫描：对骨结构显示清晰，可明确椎间盘突出的钙化程度、椎间孔狭窄、黄韧带肥厚等，适用于怀疑合并骨赘压迫或马尾综合征需快速评估的情况。3.MRI（磁共振成像）：为首选的软组织评估手段，可多平面成像，清晰显示椎间盘信号（T2加权像高信号为正常，低信号提示退变）、突出位置及大小、神经根受压程度（硬膜囊受压、神经根移位），并可鉴别肿瘤、感染等其他病变。电生理检查肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）检测可评估神经根损伤程度及范围，表现为纤颤电位、正锐波（神经源性损害），运动/感觉神经传导速度减慢。适用于症状不典型、需与周围神经病变（如梨状肌综合征）鉴别时。诊断与鉴别诊断诊断标准需结合症状、体征及影像学结果综合判断：①腰痛伴或不伴下肢放射痛，符合神经根分布区；②体格检查存在神经根受压体征（如直腿抬高试验阳性、神经功能缺损）；③影像学（MRI/CT）显示椎间盘突出并与症状、体征定位一致（如L4-L5椎间盘突出对应L5神经根症状）。需注意，部分无症状人群MRI也可显示椎间盘突出（“影像学突出”），诊断时需强调症状与影像的一致性。鉴别诊断1.腰椎管狭窄症：以间歇性跛行为主（行走后下肢酸麻胀痛，下蹲或坐位缓解），腰痛较轻，直腿抬高试验多阴性，MRI显示椎管矢状径＜10mm、神经根管狭窄。2.腰椎滑脱症：X线侧位片可见椎体前移（Meyerding分度），腰痛在站立或行走时加重，可伴下肢放射痛，MRI可显示峡部裂及神经根受压。3.梨状肌综合征：臀部深压痛，梨状肌紧张试验（内旋髋关节诱发疼痛）阳性，下肢放射痛局限于臀部至大腿后侧，无腰椎压痛及直腿抬高试验阳性，MRI无椎间盘突出。4.神经源性肿瘤：疼痛呈持续性夜间痛，进行性加重，可伴下肢肌力下降，MRI显示椎管内占位性病变（T1低信号、T2高信号，增强后强化）。5.骨质疏松性椎体压缩骨折：多见于老年人，有轻微外伤史，腰痛剧烈，活动时加重，无下肢放射痛，X线/CT显示椎体楔形变，骨密度检测提示骨质疏松。治疗原则保守治疗适用于初次发作、症状较轻（VAS评分＜6分）、无进行性神经功能缺损及马尾综合征的患者，疗程通常6-8周，有效率约80%。1.一般治疗：急性发作期建议短期（1-3天）卧床休息（硬板床），避免久坐、弯腰提重物（＞10kg）；疼痛缓解后尽早开始适度活动（如散步），避免长期卧床导致肌肉萎缩及静脉血栓。2.药物治疗：①非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选一线药物（如塞来昔布200mgbid、依托考昔60mgqd），需注意胃肠道及心血管风险，疗程不超过2周；②神经营养药：甲钴胺（0.5mgtid）、维生素B1（10mgtid），促进神经修复；③脱水剂：适用于神经根水肿明显者（如甘露醇125mlivgttq12h，连用3-5天）；④糖皮质激素：短期（3-5天）使用（如地塞米松10mgivqd），仅用于严重疼痛或保守治疗无效的急性期，避免长期应用。3.物理治疗：①牵引治疗：通过轴向牵引减轻椎间盘压力，适用于膨出型或突出型患者，重量为体重的1/10-1/5，每次20-30分钟，每日1次；②理疗：超短波、低频电刺激可缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环；③针灸：选取肾俞、大肠俞、环跳、委中等穴位，可减轻疼痛。4.康复训练：疼痛缓解后即开始核心肌群锻炼，增强腰椎稳定性。常用方法包括：①桥式运动（仰卧屈膝，抬臀至肩-膝连线水平，保持5秒，10次/组，3组/日）；②平板支撑（肘撑于地，身体成直线，保持30秒，5次/组）；③麦肯基疗法（俯卧伸展训练，促进突出髓核回纳）；④姿势教育：避免久坐（每30分钟起身活动），弯腰时保持腰部直立（屈髋屈膝代替弯腰）。手术治疗手术适应症包括：①马尾综合征（需急诊手术，6-24小时内减压）；②进行性神经功能缺损（如肌力3级以下进行性下降）；③保守治疗6周无效且症状严重影响生活（VAS评分≥7分，ODI指数≥40%）；④游离型椎间盘突出（易引发急性神经损伤）。1.微创术式：①经皮椎间孔镜下髓核摘除术（PELD）：通过侧方椎间孔入路，在可视下切除突出髓核，创伤小（切口约7mm）、恢复快（术后1-2天出院），适用于包容性突出（突出型）及游离型突出位于椎间孔区者；②椎板间入路椎间盘镜（MED）：通过后正中小切口（约2cm），在显微镜辅助下切除突出髓核，适用于中央型突出或合并轻度椎管狭窄者。2.开放手术：①单纯椎板切除髓核摘除术：适用于巨大突出、合并严重椎管狭窄或微创术后复发者，切除部分椎板及黄韧带，充分显露神经根并摘除突出髓核；②腰椎融合术（PLIF/TLIF）：适用于椎间盘突出合并腰椎不稳（动力位X线显示椎体滑移＞3mm或成角＞10°）、腰椎滑脱症或复发性突出需加强稳定性者，通过椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定，恢复腰椎序列。康复与随访管理术后康复术后24小时可佩戴腰围（硬质）下床活动，避免弯腰、扭腰；术后1-4周以休息为主，逐步增加步行时间（每日3次，每次10-15分钟）；4周后开始核心肌群训练（如改良桥式运动，避免腰部过伸）；3个月内避免提重物（＞5kg）及剧烈运动（如跑步、跳跃）；6个月后可恢复正常工作，但需避免长期弯腰或久坐。随访评估所有患者需建立随访档案，术后1周评估切口愈合情况，1个月评估疼痛（VAS评分）及神经功能恢复，3个月评估腰椎活动度及肌力（MRC分级），6个月及1年复查MRI/CT（观察椎间盘突出残留、融合情况），并采用ODI（Oswestry功能障碍指数）评估生活质量改善（ODI≤20%为显著改善）。特殊人群管理1.老年患者：常合并高血压、糖尿病、心肺功能不全，术前需多学科评估（心内科、麻醉科），优先选择微创术式；术后注意抗凝（低分子肝素）预防深静脉血栓，控制血糖（空腹＜7.0mmol/L）促进切口愈合。2.妊娠女性：避免X线/CT检查（改用MRI），以保守治疗为主（卧床、热敷、轻柔按摩），禁用NSAIDs（孕晚期可能影响胎儿循环），可短期使用对乙酰氨基酚（≤3g/日）镇痛；分娩后根据症状决定是否手术。3.运动员：术后需严格康复，重返运动前需满足：疼痛VAS＜3分，肌力恢复至5级，腰椎活动度正常，MRI显示神经无受压；低冲击运动（游泳、骑自行车）可在术后