老年危重患者营养支持治疗指南详细解读2026

老年危重患者营养支持治疗指南详细解读2026一、前言与编写说明核心问题背景：中国老龄化加剧，老年危重患者（≥65岁）占比上升，营养不良发生率达23%-34%，显著增加死亡风险及医疗负担。指南目标：建立规范化营养支持方案，改善患者营养状况、免疫功能及临床结局。方法学项目内容发起单位中华医学会老年医学分会、中国医师协会老年医学科医师分会证据来源PubMed、Cochrane、中国知网等（截至2023年3月）研究类型RCT、Meta分析、队列研究、专家共识证据分级A级（多项RCT）、B级（1项RCT/大型非随机研究）、C级（专家共识/小规模研究）推荐强度Ⅰ类（明确有效）、Ⅱa类（倾向有效）、Ⅱb类（证据不足）、Ⅲ类（无效/有害）二、营养管理原则推荐意见与操作要点营养风险筛查（Ⅰ类，C）：NRS2002（≥3分高风险）MNA-SF（<8分营养不良，8-11分风险）NUTRIC评分（≥6分高风险）工具：时机：入院24小时内完成筛查。营养评估：高风险者需结合人体成分分析、实验室检查（白蛋白、前白蛋白等）。个体化干预：根据吞咽功能、胃肠耐受性、疾病严重度选择EN或PN。多学科协作：多器官衰竭、重症胰腺炎等需营养支持团队共同决策。三、营养支持时机与途径推荐意见干预方式适用条件推荐级别口服营养（ONS）胃肠功能正常但经口进食不足Ⅰ类，A肠内营养（EN）无法经口进食者，血流动力学稳定后48h内启动；首选鼻胃管；>4周管饲行PEGⅠ类，C肠外营养（PN）EN未达目标量60%；严重胃肠功能障碍（如肠梗阻）；EN禁忌证（如消化道出血）Ⅰ类，C操作要点：EN起始剂量：10-20kcal/h或500kcal/d，5-7天递增至目标量。PN输注：短期选外周静脉；高渗液（>900mOsm/L）或长期PN（>14天）选中心静脉。四、营养需求与配方宏量营养素推荐营养素目标量特殊调整证据等级能量25-30kcal/kg/d有条件者用间接测热法精准测算Ⅱa类，B蛋白质1.2-2.0g/kg/d严重创伤/烧伤增至2.5g/kg/d；肾衰未透析减至0.8g/kg/dⅡa类，C脂肪≤50%非蛋白热量补充ω-3脂肪酸（如鱼油）Ⅰ类，A特殊成分推荐谷氨酰胺（Ⅰ类，A）：≤0.5g/kg/d，改善免疫功能，>0.5g/kg/d可能增加死亡率。益生菌（Ⅰ类，A）：双歧杆菌、酪酸梭菌等降低EN相关性腹泻风险。液体管理（Ⅱb类，C）：20-25ml/kg/d，避免容量超负荷（尤其心肾功能不全者）。五、并发症预防与管理EN相关并发症并发症预防措施推荐级别腹泻营养液加温至体温；添加益生菌；选用无乳糖制剂Ⅰ类，A/B误吸床头抬高30°-45°；监测胃残余量（>250ml时暂停EN）；高误吸风险者用幽门后喂养Ⅰ类，A/CPN相关并发症再喂养综合征（Ⅰ类，C）：预防：营养支持前纠正电解质紊乱；肌注维生素B₁200-300mg（治疗前30min+治疗1-3天每日）；全程补充2倍常规剂量维生素。高血糖（Ⅰ类，A）：胰岛素泵持续输注速效胰岛素，目标血糖：非糖尿病患者6.1-7.8mmol/L，糖尿病患者6.1-11.1mmol/L。六、特殊人群管理1.合并糖尿病患者血糖目标：6.1-11.1mmol/L（避免低血糖）（Ⅱa类，A）。EN配方：糖尿病专用型（高纤维、低GI）（Ⅰ类，A）。2.合并肌少症患者蛋白质：维持1.2-2.0g/kg/d（Ⅱa类，C）。维生素D：改善肌力（Ⅱb类，A），推荐剂量≥400IU/d。3.出院后营养支持ONS延续：经口摄入不足者继续补充（≥400kcal+30g蛋白质/d）（Ⅱa类，C）。七、临床监测要点监测项目内容与频率营养参数每日能量/蛋白质摄入量、胃肠道耐受性代谢指标肝肾功能、电解质、血脂（每周1-2次）；血糖（危重期q1-2h，稳定后qid）并发症胃残余量（EN期间q4h）；导管感染征象（PN每日评估）；压疮风险（Braden评分每日）再喂养综合征血磷、血钾、血镁（营养支持前及治疗初期每日）八、总结核心原则早筛查：24h内完成营养风险评估。阶梯干预：口服→EN→PN，逐步达标。个体化：根据年龄、疾病、器官功能调整营养方案。多学科协作：复杂病例需团队决策。实践意义33条推荐意见覆盖营养支持全流程，为改善老年危重患者预后提供循证依据。未来方向：优化肌少症评估、蛋白质脉冲式喂养等个体化策略。附：关键推荐