2025年执业药师继续教育处方点评、医嘱审核及案例讨论试题及答案

2025年执业药师继续教育处方点评、医嘱审核及案例讨论试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.处方中“阿莫西林胶囊0.5gtid×7d”书写不规范之处是A.未注明餐后服用B.给药频次缩写不规范C.剂量单位未使用国际单位D.疗程未注明“天”字样答案：B2.医师为75岁慢性心衰患者开具地高辛0.25mgqd，药师应重点审核A.是否联合应用噻嗪类利尿剂B.肾功能及电解质水平C.是否空腹服药D.药品批号答案：B3.下列关于万古霉素血药浓度监测的叙述，正确的是A.峰浓度应在下次给药前30min采血B.谷浓度应在输注结束后1h采血C.肾功能正常者无需监测D.谷浓度目标范围10–20mg/L答案：D4.患者，男，58kg，接受阿米卡星治疗，肌酐清除率估算为52mL/min，适宜剂量为A.7.5mg/kgqdB.15mg/kgqdC.7.5mg/kgq48hD.15mg/kgq48h答案：C5.处方“奥美拉唑20mgivqd”存在的问题是A.无适应证B.给药途径错误C.剂量过大D.给药频次不足答案：B6.对乙酰氨基酚成人每日最大剂量不应超过A.2gB.3gC.4gD.5g答案：C7.患者长期服用华法林，INR5.8，无出血表现，药师建议A.立即静脉注射维生素K110mgB.停用华法林，口服维生素K12.5mgC.继续原剂量，加用低分子肝素D.减量25%，3d后复查答案：B8.下列药物中，与氯吡格雷合用可显著降低其抗血小板活性的是A.阿托伐他汀B.奥美拉唑C.美托洛尔D.厄贝沙坦答案：B9.胰岛素泵治疗时，基础率设置最主要依据A.患者体重B.餐前血糖平均值C.夜间空腹血糖波动D.糖化血红蛋白答案：C10.患者，女，妊娠28周，出现尿路感染，经验性首选A.左氧氟沙星B.头孢曲松C.复方磺胺甲噁唑D.多西环素答案：B11.下列关于贝伐珠单抗使用的说法，错误的是A.需筛查EGFR突变B.易引起蛋白尿C.禁用于鳞癌中枢转移D.输注时间≥90min答案：A12.处方“氯化钾注射液10mL+0.9%氯化钠500mLivgtt”存在的问题是A.溶媒选择错误B.浓度超过0.3%C.未注明滴速D.未贴高警示标签答案：B13.患者服用呋塞米后出现低钾，血钾2.8mmol/L，药师建议补钾方案A.氯化钾片1gtidB.氯化钾缓释片2gbidC.10%氯化钾注射液15mLpoqdD.氯化钾注射液微泵静推答案：A14.下列药物中，可引起QT间期延长的是A.阿奇霉素B.头孢唑林C.青霉素GD.克拉维酸答案：A15.患者，男，CYP2D61/10，服用他莫昔芬，药师应关注A.疗效可能降低B.毒性增加C.需减量50%D.改用雷洛昔芬答案：A16.下列关于利奈唑胺的描述，正确的是A.可引起乳酸性酸中毒B.与酪胺食物无相互作用C.可安全用于嗜铬细胞瘤D.血小板增多为常见不良反应答案：A17.患者，男，肝硬化Child-PughC级，不宜使用的降糖药是A.利拉鲁肽B.甘精胰岛素C.格列喹酮D.二甲双胍答案：D18.处方“美托洛尔缓释片47.5mgbid”存在的问题是A.剂量非规格整数B.给药频次错误C.无适应证D.未注明晨起服用答案：B19.下列关于丙戊酸钠的描述，错误的是A.蛋白结合率可达90%B.可引起高氨血症C.与拉莫三嗪合用需减量D.停药需逐渐减量至少1周答案：D20.患者，女，65岁，肾功能正常，接受地塞米松5mgqd治疗，药师应提醒A.清晨8时服用B.睡前服用减少失眠C.需同时补钙及维生素DD.可突然停药答案：A21.下列药物中，与华法林合用可增强抗凝作用的是A.利福平B.苯巴比妥C.阿莫西林克拉维酸D.卡马西平答案：C22.患者，男，痛风急性期，肌酐清除率30mL/min，不宜使用A.秋水仙碱B.布洛芬C.泼尼松D.萘普生答案：A23.下列关于达比加群酯的说法，正确的是A.需常规监测aPTTB.胶囊可掰开服用C.漏服>6h不再补服D.拮抗剂为依达赛珠单抗答案：D24.患者，男，HIV合并结核，接受利福平+异烟肼+比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦，药师应建议A.停用利福平B.停用比克替拉韦C.间隔12h服用D.加用利托那韦答案：B25.下列关于帕博利珠单抗的叙述，正确的是A.需检测PD-L1表达B.为CTLA-4抑制剂C.常见免疫相关不良反应为甲状腺功能亢进D.给药周期为每周一次答案：A26.患者，女，32岁，哺乳期，首选的紧急避孕药是A.米非司酮B.左炔诺孕酮C.乌利司他D.雌孕激素联合制剂答案：B27.下列关于沙库巴曲缬沙坦的说法，错误的是A.禁与ACEI合用B.可引起血管性水肿C.需监测血钾D.起始剂量与射血分数无关答案：D28.患者，男，癫痫，服用卡马西平出现低钠128mmol/L，药师建议A.限制水摄入B.立即停药C.换用丙戊酸钠D.加用托伐普坦答案：A29.下列关于依那西普的描述，正确的是A.需筛查结核B.为IL-6受体拮抗剂C.可肌注D.半衰期3d，每周3次答案：A30.患者，男，80岁，阿尔茨海默病，服用美金刚10mgbid，出现幻觉，药师建议A.立即停药B.减量至5mgbidC.换用多奈哌齐D.加用喹硫平答案：B二、配伍选择题（每题1分，共20分）A.阿奇霉素B.克拉霉素C.红霉素D.泰利霉素31.与洛伐他汀合用可致横纹肌溶解32.可逆性CYP3A4抑制最强33.长半衰期，可qd给药34.肝毒性明显，已撤市答案：31-B32-B33-A34-DA.利福平B.异烟肼C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇35.可引起球后视神经炎36.可使体液呈橘红色37.抑制尿酸排泄，诱发痛风38.引起周围神经炎需合用维生素B6答案：35-D36-A37-C38-BA.低分子肝素B.华法林C.达比加群D.阿哌沙班39.肾功能不全首选40.需监测抗Xa活性41.拮抗剂为依达赛珠单抗42.起效慢，需桥接答案：39-D40-A41-C42-B三、综合案例分析题（共50分）案例一（12分）患者，男，68岁，体重55kg，诊断为社区获得性肺炎，既往慢性肾功能不全（基线Scr160μmol/L），医嘱如下：1.莫西沙星氯化钠注射液0.4givgttqd2.哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h3.氨溴索注射液30mgivbid4.奥美拉唑注射液40mgivqd问题43：计算肌酐清除率并评价哌拉西林他唑巴坦剂量是否适宜（4分）答案：Cockcroft-Gault公式估算CrCl≈28mL/min，属中度肾功能不全。哌拉西林他唑巴坦应减量为3.375gq8h或4.5gq12h，原方案剂量偏大，易致神经毒性及电解质紊乱。问题44：莫西沙星在该患者中使用是否合理？说明理由（3分）答案：莫西沙星主要经肝胆排泄，肾功能不全无需调整剂量，但老年体重偏低者QT延长风险高，应监测心电图；若合并低钾更易致心律失常，建议评估电解质后使用。问题45：奥美拉唑静脉使用的适应证及疗程建议（2分）答案：社区获得性肺炎若无应激性溃疡高危因素（机械通气、凝血障碍等），无需常规静脉PPI；若必须应用，建议口服能耐受后48h内切换，疗程不超过7d，减少院内获得性肺炎及难辨梭菌风险。问题46：氨溴索与抗菌药物相互作用及注意事项（3分）答案：氨溴司坦可破坏细菌生物被膜，增强哌拉西林等β-内酰胺类渗透，理论上协同；但静脉制剂含苯甲醇，肾功能不全者蓄积可致代谢性酸中毒，建议减量至15mgbid或改用口服。案例二（12分）患者，女，54岁，乳腺癌术后，行AC-T方案化疗：表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛，同时给予辅助支持。第2周期后出现左心室射血分数（LVEF）降至48%，伴乏力、气促。问题47：表柔比星心脏毒性监测指标及阈值（3分）答案：LVEF较基线下降≥10%且绝对值<50%，或整体<40%即应停药；同时监测BNP、肌钙蛋白T，若cTnT>0.1ng/mL提示亚临床损伤。问题48：出现心脏毒性后化疗方案调整策略（3分）答案：暂停表柔比星，启动心脏保护方案：ACEI/ARB+β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片），若LVEF恢复≥50%且下降<10%，可在严密监测下减量25%继续，或改用脂质体阿霉素；若仍下降，永久停用并改用非蒽环类。问题49：右雷佐生在心脏保护中的用法用量（2分）答案：右雷佐生推荐剂量为表柔比星剂量的10倍快速静冲，即在表柔比星前30min给予，最大单剂不超过2g，累积阿霉素当量>300mg/m²时强制联用。问题50：患者同时服用昂丹司琼8mgiv化疗前，出现头痛、便秘，可替换的5-HT3受体拮抗剂及用法（2分）答案：可换用帕洛诺司琼0.25mgiv，半衰期40h，对急性及延迟性恶心呕吐均优，便秘发生率相对低；或口服阿瑞匹坦三联方案。问题51：多西他赛预处理方案（2分）答案：多西他赛前1d开始口服地塞米松8mgbid连续3d，减轻水钠潴留及过敏反应；若已出现心衰，地塞米松剂量可减半并密切监测血糖、电解质。案例三（13分）患者，男，45岁，诊断为溃疡性结肠炎（中重度），既往原发性高血压、2型糖尿病。医嘱：1.英夫利西单抗5mg/kgiv0、2、6周，后每8周2.美沙拉嗪缓释片1gtid3.氨氯地平5mgqd4.二甲双胍0.5gtid5.泼尼松30mgqd问题52：英夫利西单抗使用前筛查项目（3分）答案：结核T-SPOT或PPD、胸片排除潜伏结核；乙肝两对半+HBV-DNA，若HbsAg阳性需抗病毒预防；心衰评估（LVEF）、感染灶排查；血常规、肝肾功能。问题53：若患者HBsAg阴性但HBcAb阳性，如何处理（2分）答案：提示既往感染，需测HBV-DNA，若DNA阴性可在用药期间每1–3个月监测，一旦DNA转阳或HbsAg转阳，立即启动恩替卡韦或替诺福韦抗病毒。问题54：英夫利西单抗输注反应防治（3分）答案：输注前30min予异丙嗪25mgim+地塞米松5mgiv+对乙酰氨基酚0.5gpo；控制滴速，首剂30mL/h，每30min倍增，最大200mL/h；床旁备肾上腺素、甲强龙、抗组胺药。问题55：泼尼松与二甲双胍相互作用及血糖管理（3分）答案：糖皮质激素可拮抗胰岛素敏感性，致餐后血糖显著升高；建议加用短效胰岛素方案，监测空腹及三餐后2h血糖，目标空腹<7mmol/L、餐后<10mmol/L；若血糖持续>13.9mmol/L，泼尼松减量或分次服用，并考虑加用DPP-4抑制剂。问题56：美沙拉嗪与英夫利西单抗联用是否重复，如何优化（2分）答案：中重度UC诱导缓解阶段，生物制剂±激素即可，口服5-ASA对黏膜愈合增益有限且增加肾毒性，建议激素撤减后停用美沙拉嗪，仅保留生物制剂维持，既减少药费又降低不良反应。案例四（13分）患者，女，70岁，房颤、卒中高危（CHA₂DS₂-VASc=5），肾功能不全（CrCl35mL/m²），既往消化道出血（2年前胃溃疡出血）。入院后因新发脑梗给予抗凝治疗，同时合并高脂血症、骨质疏松。问题57：该患者抗凝药物选择及剂量（3分）答案：优先选择非维生素K拮抗剂：阿哌沙班5mgbid，若体重≤60kg或Scr≥1.5mg/dL则减至2.5mgbid；或利伐沙班15mgqd；两者均不依赖肾脏排泄为主，出血风险较华法林低，且无需常规监测。问题58：若患者拒绝新型口服抗抗凝药，坚持华法林，如何降低出血风险（3分）答案：目标INR2.0–2.5，缩短监测间隔至每周1次直至稳定；合用PPI如埃索美拉唑20mgqd保护胃黏膜；避免NSAIDs、抗血小板药；评估HAS-BLED≥3时仍可用，但需纠正可逆因素（高血压、肝功、酒精）。问题59：阿仑膦酸钠使用注意事项及与抗凝药相互作用（2分）答案：阿仑膦酸钠每周70mg，需空腹整片用200mL清水送服，服药后30min内避免躺卧进食；与抗凝药无直接相互作用，但胃肠道刺激增加出血风险，建议晨服，若出现腹痛或吞咽痛立即停药并评估。问题60：患者服用阿托伐他汀20mgqn，出现肌痛CK450U/L，如何调整（2分）答案：CK<10×ULN可暂不停药，减量至10mgqn，2周后复查；若CK>10×ULN或伴肾功能恶化立即停用，换用依折麦布10mgqd或PCSK9抑制剂；同时评估甲状腺功能、维生素D、药物相互作用（如阿哌沙班非主要经CYP3A4，影响小）。问题61：启动抗凝后何时开始联合抗板治疗，若需PCI如何桥接（3分）答案：房颤合并ACS/PCI需三联（抗凝+双抗）时，尽量缩短至1周–1个月，采用低剂量利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgqd，停用阿司匹林；或华法林+氯吡格雷，INR2.0–2.5；三联期间每日评估出血，使用PPI，6–12个月后单用抗凝。四、处方审核实践题（共40分）处方1（8分）患者，男，12岁，急性鼻窦炎阿莫西林克拉维酸干混悬剂457mg/5mL×60mLsig:10mLpobid×7d孟鲁司特钠片10mg×7片sig:10mgpoqn×7d问题62：指出至少4处不规范或不适宜（4分）答案：1.阿莫西林克拉维酸剂量不足，儿童推荐45mg/kg/d（按阿莫西林计），12岁体重约40kg，应给予至少900mgbid，457mg/5mL规格需20mLbid；2.孟鲁司特钠用于鼻窦炎证据不足，指南不推荐；3.未注明皮试或青霉素过敏史；4.干混悬剂开启后需冷藏，处方未提示患者。问题63：优化方案（4分）答案：换用阿莫西林克拉维酸干混悬剂600mg/5mL（含阿莫西林600mg+克拉维酸42.9mg/5mL），每次10mLbid，疗程7–10d；若过敏改用头孢地尼14mg/kgqd；局部生理盐水冲洗+布地奈德鼻喷剂，无需孟鲁司特。处方2（8分）患者，女，妊娠16周，甲状腺功能减退左甲状腺素钠片100μg×30片sig:100μgpoqd空腹碳酸钙D3片600mg×30片sig:600mgpotid餐后问题64：指出相互作用及用药时间冲突（4分）答案：碳酸钙含多价阳离子，可显著减少左甲状腺素吸收，降低其疗效；左甲状腺素需晨起空腹顿服，服药后30–60min方可进食，钙片应间隔4h以上。问题65：给出正确用药教育（4分）答案：告知患者晨起先服左甲状腺素，用200mL温水整片吞服，30min后再吃早餐；钙片可安排午餐后及晚餐后各1片，睡前若需再补1片，确保与甲状腺素间隔≥4h；4周后复查FT4、TSH，目标TSH0.1–2.5mIU/L。处方3（8分）患者，男，55岁，2型糖尿病、肥胖（BMI32），近期尿路感染二甲双胍片0.5gtid餐中恩格列净片10mgqd晨左氧氟沙星片0.5gqd×3d对乙酰氨基酚片0.5gprn问题66：评估恩格列净与感染风险（2分）答案：SGLT2抑制剂可增加生殖泌尿道感染风险，尤其合并喹诺酮时，可能掩盖症状或加重真菌感染，需密切监测。问题67：左氧氟沙星疗程是否足够，对血糖影响（2分）答案：单纯下尿路感染疗程3d足够，但喹诺酮可致血糖波动，低血糖多见于联合磺脲类，本例二甲双胍+SGLT2抑制剂风险低，仍需监测。问题68：对乙酰氨基酚每日最大量及肝功能注意事项（2分）答案：成人每日不超过4g，长期饮酒或肝功能异常者减半；恩格列净不损肝，但肥胖患者常伴脂肪肝，建议短期使用，若发热>3d需就医。问题69：体重管理药物建议（2分）答案：若HbA1c>7%，可考虑GLP-1受体激动剂如利拉鲁肽3.0mgqd，既降糖又减重；或奥利司他120mgtid餐时，但需补充脂溶性维生素。处方4（8分）患者，女，60岁，类风湿关节炎，长期激素泼尼松片10mgqd甲氨蝶呤片15mgqw叶酸片5mgqw（与MTX同日）布洛芬缓释片0.3gbid问题70：甲氨蝶呤与叶酸时间间隔及剂量评价（2分）答案：叶酸应在MTX后24