药品不良反应报告表-模板

药品不良反应报告表-模板本表格依据《药品不良反应报告和监测管理办法》设计，用于规范记录药品不良反应发生的详细情况，为药品安全监测、风险评估及临床合理用药提供依据。适用于医疗机构、药品生产企业、药品经营企业等单位开展药品不良反应报告工作。一、基本信息报告编号______（按单位编码规则填写）报告日期202X年X月X日报告单位类型□医疗机构□药品生产企业□药品经营企业□其他：___________报告人姓名___________报告人联系电话___________报告人邮箱___________（可选）报告单位名称___________单位地址___________二、患者信息患者姓名___________性别□男□女年龄___________岁（儿童需注明月龄/年龄：______月/岁）患者ID/住院号___________（医疗机构填写）体重___________kg（可选）过敏史□无□有（具体过敏原：___________）原患疾病___________（详细描述患者就诊时的疾病诊断及病情）既往病史___________（如：高血压、糖尿病、肝肾功能不全等，无则填“无”）三、用药信息序号药品名称规格型号生产企业批号用药途径用药剂量用药频次用药起止时间用药原因1____________________________________________□口服□静脉注射□肌肉注射□外用□其他：_________________________________（如：每日1次、每8小时1次）202X年X月X日-202X年X月X日___________2____________________________________________□口服□静脉注射□肌肉注射□外用□其他：_________________________________202X年X月X日-202X年X月X日___________...合并用药说明：□无合并用药□有合并用药（上述表格已完整列出）□其他合并用药：___________四、不良反应信息不良反应发生时间202X年X月X日X时X分距用药开始时间___________（如：用药后30分钟、用药3天）不良反应表现（详细描述）___________（包括症状、体征、发生部位、严重程度、持续时间等，如：皮肤出现红斑、瘙痒，从躯干蔓延至四肢，持续2小时）不良反应严重程度□轻度（症状轻微，不影响生活及治疗，无需特殊处理）□中度（症状明显，影响生活或治疗，需对症处理）□重度（出现严重并发症，危及生命，需紧急抢救）不良反应关联性评价□肯定□很可能□可能□可能无关□无法评价（依据：___________）不良反应对原患疾病的影响□无影响□加重原患疾病□导致原患疾病治疗延迟□其他：___________五、处理措施与转归处理措施□立即停药□减量用药□对症治疗（具体药物/措施：___________）□其他：___________处理时间202X年X月X日X时X分不良反应转归情况□痊愈（症状完全消失，无后遗症）痊愈时间：202X年X月X日□好转（症状减轻，仍需后续观察）□未愈（症状无改善或加重）□死亡（死亡时间：202X年X月X日死亡原因：___________）□其他：___________后续治疗建议___________（如：更换替代药物、加强监测等，无则填“无”）六、附件与备注附件材料□无附件□有附件（具体：___________，如：患者病历复印件、检查报告、药品包装/说明书照片等）备注___________（其他需要补充说明的信息，如：药品储存条件、是否存在用药错误等）七、审核与审批报告人签字___________日期：202X年X月X日部门负责人审核___________日期：202X年X月X日单位质量负责人审批___________日期：202X年X月X日上级监测机构审核（如需）___________日期：202X年X月X日八、填写说明填写需真实、准确、完整，不得隐瞒、篡改信息；各项内容尽量详细，避免模糊表述（如“不适”需具体说明症状）。药品信息需与药品包装、说明书一致，明确药品名称、规格、批号、生产企业等关键信息，避免混淆。不良反应表现需详细记录发生时间、症状、体征、严重程度等，必要时附检查报告、照片等佐证材料。关联性评价需结合用药时间、不良反应发生时间、症状特点及停药后转归情况综合判断，准确选择评价等级。严重药品不良反应（如导致死亡、严重残疾、严重功能障碍等）需在发现后24小时内紧急报告，同时填写本表格补全详细信息。本表格一式__