诊所拔牙协议书

诊所拔牙协议书甲方：[诊所名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[诊所详细地址]法定代表人：[负责人姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[身份证号]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因口腔健康问题需要在甲方诊所进行拔牙治疗，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方在甲方诊所拔牙事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.拔牙项目：乙方因[具体牙齿问题描述]，需要拔除[具体患牙位置及牙位]。2.治疗方案：甲方将根据乙方的口腔状况、身体状况等综合因素，制定个性化的拔牙治疗方案。该方案包括但不限于拔牙前的口腔检查、必要的影像学检查（如X光片等）、拔牙过程中所使用的器械及材料、术后的护理指导等。3.服务内容：甲方为乙方提供专业的口腔医疗服务，包括但不限于：由具备相应资质和经验的口腔医生为乙方实施拔牙手术。在拔牙过程中，密切关注乙方的身体状况，采取必要的措施确保手术安全、顺利进行。术后为乙方提供关于拔牙创口护理、饮食注意事项、复诊安排等方面的指导和建议。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知与拔牙治疗相关的个人健康信息，包括但不限于既往病史、过敏史、正在服用的药物等。按照本协议约定及相关医疗规范收取拔牙治疗费用。根据乙方的口腔状况和身体状况，合理调整治疗方案，但应提前告知乙方并取得乙方同意。2.义务按照国家法律法规及行业规范，为乙方提供安全、有效的拔牙治疗服务，并确保所使用的医疗器械和材料符合质量标准。安排具备相应资质和经验的口腔医生为乙方实施拔牙手术，并在手术前向乙方详细说明手术过程、风险及注意事项。在拔牙过程中，尽最大合理注意义务，保障乙方的人身安全和健康。如因甲方过错导致乙方人身损害，甲方应承担相应的赔偿责任。术后为乙方提供必要的护理指导和复诊安排，告知乙方拔牙创口的愈合过程及可能出现的并发症，并提醒乙方如出现异常情况及时就医。对乙方的个人信息和医疗资料严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方权利义务1.权利有权了解拔牙治疗的详细过程、风险及注意事项，要求甲方提供必要的医疗信息和解释。对甲方制定的治疗方案提出疑问和建议，并根据自身情况决定是否接受该方案。在接受拔牙治疗过程中，如认为甲方的医疗行为存在不当之处，有权提出异议并要求甲方作出合理说明。2.义务如实向甲方告知与拔牙治疗相关的个人健康信息，包括但不限于既往病史、过敏史、正在服用的药物等。如因乙方隐瞒或不实告知导致的不良后果，由乙方自行承担责任。按照本协议约定及甲方的要求，按时支付拔牙治疗费用。积极配合甲方的治疗安排，遵守甲方的各项医嘱，包括但不限于术前准备、术后护理等方面的要求。在拔牙治疗过程中，如出现突发身体不适或其他异常情况，应及时告知甲方医生，以便甲方采取相应的措施。三、费用及支付方式1.拔牙治疗费用：乙方应向甲方支付拔牙治疗费用共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该费用包含拔牙手术费、医疗器械及材料费用、术前检查费用、术后护理指导费用等与本次拔牙治疗相关的所有费用，但不包括可能因乙方自身特殊情况需要额外进行的检查、治疗费用。2.支付方式：乙方应在签署本协议后[X]个工作日内，将拔牙治疗费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供拔牙治疗服务，或因甲方过错导致乙方人身损害，甲方应承担违约责任，退还乙方已支付的全部费用，并按照损失赔偿原则赔偿乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费等。如造成乙方残疾或死亡的，甲方还应按照相关法律法规的规定承担相应的残疾赔偿金、死亡赔偿金等赔偿责任。若甲方违反保密义务，将乙方的个人信息或医疗资料泄露给第三方，甲方应向乙方支付违约金人民币[X]元，并采取必要措施消除因泄密行为给乙方造成的不良影响。如因泄密行为导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付拔牙治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续治疗服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。若乙方未如实告知甲方与拔牙治疗相关的个人健康信息，导致甲方在治疗过程中无法做出准确判断，从而引发不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方还应按照本协议约定支付全部治疗费用，并向甲方支付违约金人民币[X]元。若乙方违反甲方的医嘱或拒绝配合甲方的治疗安排，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方还应按照本协议约定支付全部治疗费用，并向甲方支付违约金人民币[X]元。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，