诊所免责协议书

诊所免责协议书甲方：[诊所名称]，统一社会信用代码：[具体代码]，住所地：[详细地址]，联系电话：[联系电话]。法定代表人：[姓名]乙方：[患者姓名]，性别：[具体性别]，身份证号码：[身份证号]，住址：[详细住址]，联系电话：[联系电话]。鉴于乙方因自身健康原因前往甲方诊所接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就甲方为乙方提供医疗服务过程中的相关事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述1.服务内容甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、药物治疗、医疗器械使用、护理服务等，具体服务内容以乙方实际接受的医疗行为及甲方出具的病历、诊断证明等相关医疗文件记载为准。2.服务过程甲方将按照医疗行业的规范和标准，运用专业知识和技能，为乙方进行全面的身体检查、病情诊断，并根据诊断结果制定个性化的治疗方案。在治疗过程中，甲方将严格遵守医疗操作规程，合理使用药物、医疗器械等，确保医疗服务的质量和安全。3.预期效果甲方承诺通过合理的医疗服务，尽力改善乙方的病情，缓解症状，提高乙方的健康水平。但由于医疗行为本身存在一定的风险和不确定性，甲方无法保证乙方的病情能够完全治愈或达到某种特定的预期效果。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定及相关法律法规的规定，收取乙方因接受医疗服务而产生的费用。有权根据乙方的病情、身体状况及医疗需要，合理调整治疗方案，但应提前告知乙方并取得乙方的理解和同意。在乙方未按照约定支付医疗费用或违反本协议其他条款的情况下，有权暂停或终止为乙方提供医疗服务。2.义务应当具备相应的医疗机构执业许可证及相关专业资质，按照国家法律法规和医疗行业规范开展医疗服务活动。应当尽到合理的注意义务和专业的诊疗义务，为乙方提供安全、有效的医疗服务。在诊疗过程中，应当详细询问乙方的病史、症状等信息，进行全面的身体检查和必要的辅助检查，准确诊断病情，并根据诊断结果制定科学合理的治疗方案。应当妥善保管乙方的病历、诊断证明、检查报告等医疗文件，确保医疗文件的真实性、完整性和保密性。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的医疗信息。应当为乙方提供必要的医疗指导和健康咨询服务，告知乙方治疗过程中的注意事项、饮食禁忌、康复建议等，帮助乙方更好地配合治疗和恢复健康。在医疗服务过程中，如发现乙方的病情出现重大变化或可能存在其他严重风险时，应当及时告知乙方，并采取相应的合理措施进行处理。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息，要求甲方进行详细解释和说明。有权根据自身情况选择是否接受甲方提供的医疗服务及治疗方案，但应当承担因拒绝或不配合治疗而可能导致的病情延误或加重等后果。在认为甲方的医疗服务存在过错或不符合本协议约定时，有权向甲方提出异议，并要求甲方作出合理说明或采取相应的改进措施。2.义务应当如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。如因乙方故意隐瞒或虚报重要信息而导致误诊、误治等后果，乙方应自行承担相应责任。应当按照甲方的要求按时接受治疗，遵守医嘱，按时服药、定期复诊等。如乙方未按照医嘱进行治疗，导致病情延误或加重，乙方应自行承担相应责任。应当按照本协议约定及时支付医疗费用。如乙方逾期未支付，应按照国家法律法规及本协议约定承担违约责任。在接受医疗服务过程中，应当尊重甲方的医务人员，配合甲方的治疗工作，不得干扰或妨碍医疗秩序。三、医疗风险及免责条款（一）医疗风险告知1.医疗行为本身存在一定的风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、麻醉意外、感染等。这些风险可能会导致医疗意外、并发症等不良后果，即使甲方尽到了合理的注意义务和专业的诊疗义务，也难以完全避免。2.乙方的病情、身体状况等因素也可能影响治疗效果，如乙方自身存在其他基础疾病、免疫力低下、个体差异等，可能会增加治疗的难度和风险，导致治疗效果不理想或出现其他不良后果。（二）免责条款1.因不可抗力因素导致甲方无法正常为乙方提供医疗服务或造成乙方人身损害的，甲方不承担赔偿责任。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.因乙方自身病情严重、复杂或存在其他特殊情况，导致医疗服务过程中出现难以预见和防范的不良后果，甲方已尽到合理的注意义务和专业的诊疗义务的，甲方不承担赔偿责任。3.乙方在接受医疗服务过程中，因自身故意或重大过失行为导致人身损害的，甲方不承担赔偿责任。例如，乙方不遵守医嘱、擅自停药、自行从事危险活动等行为导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担相应责任。4.在紧急情况下，为了抢救乙方的生命或避免乙方的身体健康受到更大损害，甲方采取的必要医疗措施可能会对乙方造成一定的损害，但甲方已尽到合理的注意义务和紧急救治义务的，甲方不承担赔偿责任。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细乙方因接受甲方提供的医疗服务，应支付的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、护理费等，具体费用明细以甲方出具的收费清单为准。2.支付方式乙方应在接受医疗服务后[具体付款期限]内，按照甲方的要求支付医疗费用。支付方式可以选择现金支付、银行转账、微信支付、支付宝支付等甲方认可的方式。3.费用调整如因医疗服务内容增加、治疗方案变更、药品价格调整等原因导致医疗费用发生变化的，甲方应提前告知乙方，并经乙方确认后进行调整。乙方应按照调整后的费用支付。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或因甲方的过错导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等因就医治疗支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。若甲方违反保密义务，向第三方泄露乙方的医疗信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方因此遭受的实际损失确定。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体逾期违约金比例]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[具体逾期期限]日的，甲方有权暂停或终止为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及逾期违约金。若乙方违反本协议其他条款，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。赔偿金额根据甲方因此遭受的实际损失确定。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.