心理治疗协议书

心理治疗协议书甲方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：地址：乙方（心理治疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：鉴于甲方需要接受心理治疗服务，乙方具备提供专业心理治疗的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方心理治疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及目标1.服务具体描述乙方将为甲方提供个性化的心理治疗服务，包括但不限于初始评估、制定治疗计划、实施心理治疗干预措施（如认知行为疗法、精神分析疗法、人本主义疗法等，具体治疗方法将根据甲方的具体情况由乙方专业人员确定）、定期跟踪评估及调整治疗方案等。2.治疗目标乙方致力于帮助甲方缓解心理困扰，改善情绪状态，提升心理调适能力，解决特定的心理问题（如焦虑、抑郁、人际关系困扰等，具体问题在协议签订前由双方明确），促进甲方心理健康和社会功能的恢复与提升。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方提供心理治疗服务的专业人员资质、治疗方法及流程等相关信息。有权对乙方的治疗方案提出意见和建议，在合理范围内要求乙方调整治疗计划。在接受治疗过程中，如认为乙方的服务存在问题或未达到预期效果，有权向乙方提出反馈和沟通需求。2.义务如实向乙方告知自身的心理状况、过往病史、家族病史、过敏史等与心理治疗相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方制定的治疗计划，按时接受心理治疗服务，积极配合乙方的治疗工作，包括但不限于完成治疗过程中要求的各项任务、练习等。尊重乙方的专业意见和建议，不得无故拒绝或干扰乙方正常的治疗工作。按照本协议约定的方式和时间支付治疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与心理治疗相关的信息，以便准确评估和制定治疗方案。根据甲方的具体情况，合理制定和调整治疗计划，并要求甲方配合执行。在甲方未按照约定支付治疗费用或严重干扰治疗工作时，有权暂停或终止治疗服务，并要求甲方承担相应责任。2.义务为甲方提供专业、安全、有效的心理治疗服务，安排具备相应资质和经验的专业人员负责甲方的治疗工作。严格遵守保密义务，对甲方在治疗过程中透露的个人隐私信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露，但法律另有规定的除外。在治疗过程中，定期与甲方沟通治疗进展情况，根据甲方的反馈及时调整治疗方案，确保治疗效果。向甲方提供关于心理治疗的必要指导和建议，帮助甲方更好地理解和配合治疗工作。按照本协议约定的收费标准收取治疗费用，并向甲方提供合法有效的收费凭证。三、治疗费用及支付方式1.治疗费用标准甲方应向乙方支付的心理治疗服务费用为每[具体时长，如小时、次等]人民币[X]元，总计人民币[X]元。此费用涵盖乙方为甲方提供的心理治疗服务全过程，包括但不限于评估、治疗、跟踪等环节。2.支付方式甲方应在签订本协议之日起[X]个工作日内支付治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；此后，在每次接受治疗服务前[X]个工作日内支付当次治疗费用。乙方收到甲方支付的费用后，应向甲方开具相应的发票。3.费用调整如因治疗周期延长、治疗难度增加等合理原因导致治疗费用需要调整，乙方应提前[X]个工作日书面通知甲方，经双方协商一致后进行调整。四、治疗期限及地点1.治疗期限本协议约定的心理治疗服务期限自[起始日期]起至[结束日期]止。但实际治疗期限可能根据甲方的具体情况进行适当延长或缩短，乙方应提前告知甲方并说明原因，双方协商一致后确定最终治疗期限。2.治疗地点心理治疗服务将在乙方的[具体地址]进行。如因特殊情况需要在其他地点进行治疗，乙方应提前告知甲方并确保治疗环境安全、适宜。五、保密条款1.乙方承诺对甲方在心理治疗过程中提供的所有信息严格保密，包括但不限于个人基本信息、心理状况、治疗过程中的谈话记录、测试结果等。未经甲方书面同意，乙方不得向任何第三方披露上述信息。2.乙方的工作人员在参与甲方心理治疗服务过程中，同样负有保密义务。乙方应采取合理措施确保其工作人员遵守保密规定，如与工作人员签订保密协议等。3.如因法律规定或司法程序要求乙方披露甲方信息，乙方应在履行法定程序后及时通知甲方，并尽量减少信息披露的范围和程度。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停治疗服务直至甲方支付全部费用及违约金。若甲方违反如实告知义务，故意隐瞒或虚报重要信息，导致乙方制定的治疗方案无法达到预期效果或给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方无故拒绝或干扰乙方正常的治疗工作，影响治疗进程和效果的，乙方有权要求甲方继续履行协议，并赔偿因此给乙方造成的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定提供专业、安全、有效的心理治疗服务，或因乙方原因导致治疗效果未达到约定目标的，乙方应采取补救措施，如调整治疗方案、增加治疗次数等，并退还甲方相应部分的治疗费用。若乙方违反保密义务，向第三方披露甲方信息，乙方应承担因此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付违约金人民币[X]元。若乙方未按照约定的时间和地点为甲方提供治疗服务，每逾期一次，应按照当次治疗费用的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]次的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已支付的全部费用及支付违约金。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一