药物外带协议书

药物外带协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或家属）：姓名：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因自身治疗需求，需要外带甲方提供的药物，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.药物名称及规格：甲方提供的外带药物为[具体药物名称1]，规格为[详细规格1]；[具体药物名称2]，规格为[详细规格2]……（如有多种药物，依次罗列）。2.药物数量：根据乙方实际治疗需要，本次外带药物数量为：[具体药物名称1][X]盒/瓶/支等；[具体药物名称2][X]盒/瓶/支等……（明确每种药物的数量）。3.药物用途：上述药物用于乙方自身的[具体疾病名称]治疗，乙方应严格按照医生的嘱咐使用。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：有权要求乙方按照本协议约定使用外带药物，并定期反馈使用情况。有权对乙方外带药物的使用情况进行监督检查，如发现乙方存在违规使用药物的行为，有权要求乙方立即改正，并采取相应措施。2.义务：按照乙方的实际治疗需求，提供质量合格、符合国家相关标准的药物。向乙方详细说明外带药物的使用方法、注意事项、储存条件等信息，确保乙方正确使用药物。为乙方开具外带药物的相关处方或证明文件，并注明药物名称、规格、数量、用途等信息。（二）乙方权利义务1.权利：有权要求甲方按照本协议约定提供外带药物及相关服务。在使用外带药物过程中，如遇到任何问题或疑问，有权向甲方咨询。2.义务：严格按照甲方提供的使用方法、注意事项、储存条件等要求使用外带药物，不得擅自改变药物的使用方式或剂量。妥善保管外带药物，确保药物不受潮、变质、损坏等，如因乙方保管不善导致药物质量问题，由乙方自行承担责任。定期向甲方反馈外带药物的使用情况，包括药物疗效、不良反应等信息。按照本协议约定的时间和方式支付外带药物的费用。三、费用及支付方式1.药物费用：本次外带药物的总费用为人民币[X]元。费用明细如下：[具体药物名称1][X]元；[具体药物名称2][X]元……（详细列出每种药物的费用）。2.支付方式：乙方应在[具体支付时间]前，将药物费用支付至甲方指定的银行账户。甲方银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任1.甲方违约责任：若甲方提供的外带药物质量不合格或不符合国家相关标准，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方未按照本协议约定向乙方提供外带药物或相关服务，应退还乙方已支付的费用，并按照费用总额的[X]%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任：若乙方擅自改变外带药物的使用方式或剂量，导致自身人身损害或其他损失的，由乙方自行承担责任。同时，乙方应按照费用总额的[X]%向甲方支付违约金。若乙方未按照本协议约定支付药物费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的药物费用及违约金。若乙方未按照本协议约定保管外带药物，导致药物质量问题或丢失的，乙方应按照药物原价赔偿甲方的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方外带药物使用完毕或双方另行协商解除本协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.