自费患者协议书

自费患者协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（自费患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方作为自费患者，自愿选择甲方提供的医疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方医疗服务事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述1.医疗服务项目甲方将为乙方提供以下医疗服务，包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、药物治疗、护理服务、康复指导等，具体服务内容以乙方实际接受的医疗行为及甲方出具的病历记录为准。2.医疗服务过程中涉及的相关物品及材料甲方将根据乙方的病情及治疗需要，使用必要的医疗设备、器械、药品、试剂、耗材等物品及材料。对于乙方治疗过程中所需的高值耗材、进口药品等特殊物品及材料，甲方将在使用前向乙方或其授权代理人充分说明其用途、价格、质量等相关信息，并经乙方或其授权代理人确认同意后使用。乙方有权要求甲方提供所使用物品及材料的详细清单及发票，并对物品及材料的质量、来源等情况进行查询核实。如乙方发现甲方所使用的物品及材料存在质量问题或不符合相关标准的情况，有权要求甲方及时更换并承担相应责任。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况及相关医疗规范，制定合理的医疗方案，并按照医疗方案为乙方提供医疗服务。有权要求乙方如实告知病情、病史、过敏史等与医疗相关的重要信息，以便准确诊断和治疗。有权按照国家及地方有关规定收取医疗费用，并要求乙方按时足额支付。在紧急情况下，为保护乙方生命健康权益，有权采取必要的紧急医疗措施，但应及时通知乙方或其家属。2.义务应当具备与所开展医疗服务相适应的资质、设备、技术人员等条件，并按照国家及地方相关法律法规和医疗规范开展医疗服务活动，确保医疗质量和医疗安全。应当为乙方提供详细的医疗服务告知书，向乙方或其授权代理人充分说明医疗服务的内容、风险、注意事项等相关信息，并解答乙方提出的疑问。在医疗服务过程中，应当严格遵守医疗操作规程，尊重乙方的人格尊严和隐私，保护乙方的合法权益。未经乙方书面同意，不得泄露乙方的个人信息及病情资料。应当根据乙方的病情变化，及时调整医疗方案，并向乙方或其授权代理人说明调整的原因和必要性。应当为乙方提供必要的医疗护理服务，密切观察乙方的病情变化，及时处理医疗过程中出现的问题。如遇重大医疗风险或可能出现不良后果的情况，应当及时告知乙方或其家属，并采取相应的防范措施。在乙方出院或治疗结束后，应当为乙方提供出院小结、病历等相关医疗资料，并根据乙方的需要提供必要的康复指导和建议。（二）乙方权利与义务1.权利有权自主选择是否接受甲方提供的医疗服务，并在充分了解医疗服务内容、风险等相关信息后，自主决定接受何种治疗方案。有权要求甲方提供详细的医疗费用清单，并对费用的合理性进行查询核实。如乙方认为甲方收取的医疗费用存在不合理之处，有权与甲方进行协商解决或通过合法途径维护自身权益。有权对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现甲方存在违反医疗规范、侵害乙方权益等行为，有权向甲方提出意见和建议，并要求甲方采取措施予以纠正。在医疗服务过程中，如乙方出现病情变化或对治疗效果不满意等情况，有权要求甲方重新评估病情并调整治疗方案。有权查阅、复印本人的病历资料，但应当按照甲方的规定办理相关手续。2.义务应当如实向甲方告知病情、病史、过敏史等与医疗相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。因乙方隐瞒或虚报重要信息导致医疗风险或不良后果的，乙方应自行承担相应责任。应当按照甲方的要求按时足额支付医疗费用。如乙方未能按时支付医疗费用，甲方有权暂停为乙方提供相应的医疗服务，并要求乙方支付欠费及相应的滞纳金。应当积极配合甲方的医疗服务，遵守医院的规章制度，听从医护人员的指导和安排。如乙方因不配合医疗服务导致医疗风险或不良后果的，乙方应自行承担相应责任。在医疗服务过程中，如乙方需要转院或更换医疗机构，应当提前告知甲方，并办理相关手续。未经甲方同意擅自转院或更换医疗机构的，由此产生的一切后果由乙方自行承担。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用乙方应按照甲方实际提供的医疗服务项目及收费标准支付医疗费用。医疗费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费、护理费、床位费等各项费用。甲方应在乙方治疗过程中定期向乙方或其授权代理人提供医疗费用清单，详细列明各项费用的名称、金额及计算依据。2.支付方式乙方应在签署本协议时，向甲方支付一定金额的预付款，预付款金额为人民币元。预付款用于支付乙方治疗初期的部分医疗费用及相关押金。在乙方治疗过程中，甲方将根据乙方的实际医疗费用支出情况，定期通知乙方或其授权代理人补足预付款。乙方应在每次收到甲方医疗费用清单后的个工作日内，将当期医疗费用支付至甲方指定的银行账户。如乙方逾期未支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付滞纳金。逾期超过日的，甲方有权暂停为乙方提供相应的医疗服务，并要求乙方支付欠费及滞纳金。乙方可选择以下支付方式：银行转账：乙方应将医疗费用支付至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：银行账号：账户名称：现金支付：乙方可前往甲方财务部门以现金方式支付医疗费用。四、医疗风险及责任承担1.医疗风险医疗行为本身具有一定的风险性，即使甲方在医疗服务过程中严格遵守医疗规范和操作规程，仍有可能因乙方自身病情的特殊性、个体差异等原因导致医疗意外、并发症等不良后果的发生。甲方将在医疗服务过程中尽最大努力防范医疗风险，但对于无法预见、难以避免的医疗风险及不良后果，甲方不承担责任。2.责任承担因甲方违反医疗规范、操作规程或因甲方医护人员的过错导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等法律法规规定的各项费用。因乙方隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等重要信息，或因乙方不配合医疗服务、擅自转院或更换医疗机构等原因导致医疗风险或不良后果的，乙方应自行承担全部责任。对于医疗过程中出现的医疗纠纷或争议，双方应首先通过友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在纠纷解决期间，双方应按照本协议的约定继续履行各自的义务，确保医疗服务的正常进行。五、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起年。六、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未按照国家及地方相关法律法规和医疗规范开展医疗服务活动，或未履行本协议约定的其他义务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，并按照本协议约定支付违约金。违约金金额为人民币元。2.若乙方违反本协议约定，未如实告知病情、病史、过敏史等重要信息，或未按时足额支付医疗费用，或未配合甲方的医疗服务等，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任，并按照本协议约定支付违约金。违约金金额为人民币元。3.如一方违反保密条款的约定，应向对方支付违约金人民币元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.