诊所退钱协议书

诊所退钱协议书甲方（诊所方）：名称：统一社会信用代码：地址：法定代表人：联系方式：乙方（患者方）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方诊所接受了相关医疗服务，现因[具体退钱原因]，双方经友好协商，就诊所退钱事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及费用说明1.医疗服务具体内容乙方于[就诊日期]在甲方诊所接受了[详细描述医疗服务项目，如诊断、治疗、用药等情况]。2.费用明细乙方此次就诊共产生医疗费用总计人民币[X]元，明细如下：诊疗费：人民币[X]元检查费：人民币[X]元（包含[具体检查项目及费用]）治疗费：人民币[X]元（包含[具体治疗项目及费用]）药费：人民币[X]元（包含[具体药品名称及费用]）其他费用：人民币[X]元（如有，请详细说明）二、退钱原因及退钱金额1.退钱原因经双方协商一致，确定此次退钱原因如下：[详细说明退钱原因，如医疗服务未达到预期效果、发现误诊、乙方因自身特殊原因无法继续接受后续治疗等]。2.退钱金额基于上述退钱原因，甲方同意退还乙方已支付医疗费用的[X]%，即人民币[X]元。此退钱金额是综合考虑医疗服务实际开展情况、乙方权益保障以及公平合理原则确定的。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与此次医疗服务相关的真实、准确的信息，包括但不限于病历资料、检查报告、诊断证明等。在乙方未按照本协议约定履行相关义务时，有权暂停或终止退钱流程，并要求乙方承担相应责任。2.义务按照本协议约定的退钱金额和方式，及时、足额地向乙方退还相应款项。向乙方提供详细的费用结算清单及退钱凭证，确保乙方清楚知晓退钱金额及来源。妥善保管与此次医疗服务相关的所有资料，包括病历、检查报告、收费凭证等，以备查询和核对。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定退还相应款项。有权对甲方提供的费用结算清单及退钱凭证进行核对，如发现问题有权要求甲方作出合理解释和更正。2.义务向甲方如实陈述退钱原因及与此次医疗服务相关的真实情况，不得隐瞒或提供虚假信息。在收到甲方退还的款项后，向甲方出具收款收条，并配合甲方完成相关手续，如签署确认书等。不得就此次已协商确定退钱的医疗服务事项再向甲方提出其他不合理的要求或主张。四、退钱方式及时间1.退钱方式甲方将通过以下方式向乙方退还款项：[选择具体的退钱方式，如银行转账、支票支付等，并详细说明收款账户信息，包括开户行名称、账号等]。2.退钱时间甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内完成退钱操作。如因特殊原因需要延长退钱时间，甲方应提前通知乙方，并说明具体延长时间及原因。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间、金额及方式向乙方退钱，每逾期一日，应按照未退金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部退钱金额及相应违约金，同时甲方还应承担乙方因此遭受的其他损失，包括但不限于利息损失、维权费用等。2.乙方违约责任若乙方提供虚假信息或违反本协议约定的义务，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。乙方应退还甲方已支付的退钱款项，并按照退钱金额的[X]%向甲方支付违约金。如乙方行为给甲方造成其他严重后果的，甲方有权依法追究乙方的法律责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事