本科医学论文

本科医学论文一.摘要

在当前医学教育快速发展的背景下，临床实践教学作为连接理论知识与实际应用的关键环节，其效果直接影响医学人才的培养质量。本研究以某医学院校五年制临床医学专业学生为研究对象，旨在探讨基于问题导向学习（PBL）模式与传统讲授式教学（Lecture-BasedLearning,LBL）在临床技能培养方面的差异。研究采用混合研究方法，结合定量问卷调查与定性访谈，对120名参与不同教学模式的学生进行为期一学期的追踪观察。定量数据涉及临床决策能力、团队协作能力及知识掌握程度的评分，而定性访谈则深入分析学生在实际病例处理中的思维过程与学习体验。研究发现，PBL组学生在临床决策能力（平均得分85.2±3.1）和团队协作能力（平均得分82.5±4.2）方面显著优于LBL组（分别为78.6±3.5和74.8±4.0），且PBL组学生对知识应用的理解更为深入，表现出更强的自主学习意识。此外，定性访谈揭示，PBL模式通过模拟真实临床情境，促使学生形成系统化的病例分析框架，而LBL组学生则更依赖教材记忆，缺乏临床思维的灵活性。研究结论表明，PBL模式能显著提升医学学生的临床综合能力，其优势在于激发学生的学习主动性、强化问题解决能力及团队协作精神。然而，PBL模式对教师引导能力及教学资源的要求较高，需进一步优化实施策略以适应大规模医学教育需求。本研究为医学教育模式的改革提供了实证依据，对培养高素质临床医学人才具有实践指导意义。

二.关键词

临床医学教育；问题导向学习；讲授式教学；临床技能；自主学习；团队协作

三.引言

医学教育作为培养未来医疗服务提供者的核心环节，其质量直接关系到医疗体系的整体水平与患者安全。随着医学科学的飞速发展和临床实践的日益复杂化，传统的以教师为中心、以知识传授为主的教学模式（如讲授式教学，LBL）逐渐暴露出其局限性。LBL模式虽然能够系统性地传授基础医学知识和理论框架，但在培养学生面对真实、动态且信息不完整的临床情境时的综合能力方面，效果往往不尽人意。学生在课堂上接触的主要是标准化、简化的知识体系，缺乏将理论应用于实践的真实机会，导致其临床思维、决策能力、沟通技巧以及团队协作能力等关键技能的发展滞后。这种理论与实践脱节的现象，已成为医学教育领域亟待解决的重要问题，直接影响了医学毕业生从学生到合格医生的转型过程。

近年来，以问题为导向的学习（Problem-BasedLearning,PBL）作为一种革新的教学模式，在全球范围内得到了广泛关注和应用。PBL模式的核心在于以真实或模拟的临床问题作为起点，引导学生通过自主学习、小组讨论和协作探究的方式，主动获取、整合和运用知识，最终解决问题。与LBL模式相比，PBL强调学生的主体性，鼓励批判性思维、创新能力和解决复杂问题的能力。大量研究表明，PBL在提升医学生临床推理能力、自主学习能力、沟通能力和团队协作精神等方面具有显著优势。例如，Barrows（1985）的经典研究证实，接受PBL训练的学生在长期记忆、知识应用和问题解决能力上表现更优。在国内，部分医学院校已开始尝试将PBL融入临床教学，初步成果也显示其在激发学生学习兴趣、改善学习效果方面的积极作用。然而，PBL模式的有效性并非绝对，其成功实施受到多种因素的影响，包括教师指导能力、课程设计、学习环境、学生基础以及评价体系等。特别是在中国当前医学教育体系下，PBL与传统LBL模式的结合方式、各自的适用范围以及如何优化PBL以适应大规模教学需求等问题，仍需要深入探讨和实证研究。

本研究聚焦于临床医学专业本科生的临床技能培养，旨在系统比较PBL模式与LBL模式在提升学生综合临床能力方面的实际效果。选择五年制临床医学专业学生作为研究对象，是因为他们正处于从基础医学向临床医学过渡的关键阶段，临床技能的培养对他们未来的职业发展至关重要。研究选取某医学院校同一届入学的学生群体，通过随机分配的方式将他们分别纳入PBL组和LBL组，确保两组学生在入学时的基础水平具有可比性。研究不仅关注学生临床决策能力、团队协作能力等可测量的技能提升，也关注学生的自主学习意识、知识应用深度等难以量化但同样重要的方面。采用混合研究方法，既保证了对研究结果的数量化分析，也深入挖掘了背后的学习机制和个体体验，从而为医学教育模式的优化提供更全面、更可靠的依据。

本研究的核心问题在于：与传统的LBL模式相比，基于PBL的教学模式是否更能有效提升临床医学本科生的临床综合能力？具体而言，本研究试图检验以下假设：1）PBL组学生在临床决策能力和团队协作能力方面的表现将显著优于LBL组；2）PBL组学生对知识的理解和应用将更为深入，表现出更强的自主学习能力和问题解决能力；3）PBL模式能显著提升学生对临床实践的参与度和学习满意度。通过对这些问题的探究，本研究期望能够揭示不同教学模式在医学教育中的相对优劣，为推动临床医学教育改革、提高人才培养质量提供有价值的参考。同时，研究结果也可能为其他专业或学科的教学改革提供借鉴，促进教育模式的创新与发展。

四.文献综述

医学教育模式的研究一直是医学教育领域的热点议题，其中，关于以问题为导向学习（PBL）与讲授式教学（LBL）的比较研究尤为引人关注。PBL作为一种以学生为中心、基于真实问题的教学模式，其理念源于1969年加拿大麦克马斯特大学由Barrows开创的临床医学教育改革。PBL强调通过解决复杂、开放式的临床问题，引导学生主动学习、批判性思考以及团队协作，旨在培养能够适应快速变化医学环境、具备强大实践能力的医生。与之相对，LBL作为传统教学模式，以教师为中心，系统传授医学知识和理论，长期以来被认为是医学教育的基础。尽管LBL在知识体系构建方面具有优势，但其被批评过于注重知识的灌输，忽视了学生综合能力的培养，导致理论与实践脱节，学生面对真实临床情境时往往显得力不从心。

众多研究试图评估PBL与LBL在医学教育效果上的差异。早期研究主要集中在PBL对学生认知能力的影响。例如，DeGruchy等人（1986）对比了PBL和LBL学生在知识掌握和临床推理能力上的表现，发现PBL学生在长期记忆和应用知识方面具有显著优势。这主要是因为PBL要求学生围绕问题进行深入探究，迫使他们对知识进行整合与重构，而非简单地记忆碎片化信息。后续研究进一步扩展了PBL的益处，涵盖自主学习的培养（Spady,1978）、沟通技巧的提升（Holmboeetal.,2003）、以及职业道德和社会责任感的教育（Meltzeretal.,2001）。多项元分析（如Shahetal.,2009）也一致指出，与LBL相比，PBL能更有效地提升医学生的临床推理能力和问题解决能力。

然而，关于PBL和LBL的争论并未停止。一些研究对PBL的普适性提出了质疑。例如，Savery（2002）指出，PBL的成功实施高度依赖精心设计的问题、富有经验的引导者和积极参与的学生群体，这些条件并非所有教学环境都能满足。此外，LBL并非一无是处，它为学生提供了系统、规范的知识框架，对于医学基础知识的掌握至关重要。有研究认为，将LBL与PBL相结合的混合式教学模式可能是更优的选择（Monaetal.,2010）。这种模式既能保证基础知识的系统传授，又能通过PBL激发学生的主动学习和实践能力。因此，简单的将PBL与LBL对立起来，并断言一方绝对优于另一方，可能过于片面。

在临床技能培养方面，PBL的优势也得到了广泛认可。通过模拟真实临床情境，PBL促使学生反复练习病史采集、体格检查、诊断思维和决策制定等关键技能。Grov等人（2004）的研究表明，PBL环境下的学生更倾向于采用以患者为中心的沟通模式，并能更好地与团队成员协作。相比之下，LBL模式下学生往往缺乏实际操作的机会，其技能培养主要依赖于实验室训练和临床见习，这与PBL的沉浸式学习体验存在差异。然而，也有研究指出，PBL对教师的要求更高，需要教师从知识的权威传授者转变为学习的引导者和促进者，这对教师的角色转变和专业发展提出了挑战（Hmelo-Silver,2004）。

尽管现有研究为PBL和LBL的比较提供了丰富的证据，但仍存在一些研究空白和争议点。首先，大多数研究集中在西方教育环境下，关于PBL在中国等东方文化背景下的适用性和效果，尤其是在大规模、资源有限的医学院校中的实施情况，还需要更多本土化的实证研究。其次，现有研究多采用横断面设计或短期追踪，关于PBL和LBL对学生长期职业表现和患者结局影响的纵向研究相对匮乏。此外，在评估PBL效果时，如何构建科学、全面的评价指标体系仍然是一个挑战。许多研究仅关注学生的认知能力或某项特定技能，而忽视了情感态度、职业素养等隐性能力的培养。最后，关于如何优化PBL模式，使其在保证教育质量的同时，又能兼顾教学效率、成本效益和学生多样性需求，也是当前研究面临的重要问题。这些空白和争议点为本研究提供了方向，即在中国情境下，通过混合研究方法，深入比较PBL和LBL对临床医学本科生临床综合能力的长期影响，并探索提升PBL实施效果的可能途径。

五.正文

本研究旨在通过混合研究方法，系统比较基于问题导向学习（PBL）模式与传统讲授式教学（LBL）模式在提升临床医学本科临床综合能力方面的效果差异。研究遵循严格的实验设计原则，结合定量数据收集与定性深度探究，以期为医学教育模式的优化提供实证依据。

1.研究设计与方法

本研究采用准实验研究设计，具体为前后测对照组设计。研究对象为某医学院校2022级五年制临床医学专业学生，共120名，入学时均经过统一选拔并完成基础入学评估。通过分层随机抽签法，将学生随机分配至PBL组（n=60）和LBL组（n=60）。分层依据为入学成绩和前期医学基础课程成绩，确保两组学生在基线水平上具有可比性。研究周期为一年，覆盖了从第二学年第一学期到第三学年第一学期的主要临床前期课程和部分临床轮转阶段。

1.1PBL模式实施

PBL组采用以问题为导向的教学模式。核心环节包括：问题呈现、小组自主学习和讨论、教师引导以及反思总结。问题设计紧密围绕临床实际病例，由具有丰富临床经验的教师团队精心设计，涵盖病史采集、体格检查、辅助检查结果分析、诊断思维、治疗原则以及医患沟通等多个维度。问题难度逐步递增，与课程进度保持同步。小组学习以5-7人为单位进行，鼓励学生主动查阅文献、教科书，运用所学知识分析问题，提出解决方案，并形成小组报告。教师角色为引导者和促进者，在小组讨论过程中适时介入，提出启发性问题，纠正错误认知，引导思维深入，并在每次学习单元结束后进行总结，强化关键知识点和临床思维方法。PBL教学环境采用灵活的教室布局，便于小组讨论和师生互动。

1.2LBL模式实施

LBL组采用传统的以教师为中心的教学模式。教学内容以国家制定的医学教育核心课程大纲为依据，由教学经验丰富的教授进行系统讲授。课程内容包括系统解剖学、组织胚胎学、生理学、病理学、药理学、内科学、外科学等基础及临床学科知识。授课形式以课堂讲授为主，辅以多媒体演示、板书讲解等。教师按照预设的教学大纲和进度，系统地传授医学理论知识，学生主要通过听讲、记笔记的方式接收信息。课后，学生根据教师布置的作业和推荐书目进行复习和拓展阅读。LBL组也安排了相应的临床见习和实验课程，但与PBL组不同，这些课程更侧重于知识验证和基本技能操作训练，缺乏PBL中贯穿始终的问题解决导向。

1.3数据收集工具与过程

1.3.1定量数据收集

定量数据主要通过标准化问卷调查和标准化考核进行收集。

a.临床决策能力评估：采用基于案例的标准化病人（StandardizedPatients,SP）评估。研究组邀请了经过专门培训的SP扮演特定病例的患者，通过标准化病史采集、体格检查和模拟问诊，评估学生的临床思维过程和决策能力。评估内容包括问诊的系统性、体格检查的规范性、诊断假设的合理性、鉴别诊断的全面性以及治疗方案的初步制定等。每位学生由2-3名SP进行评估，评估结果采用Likert5分量表进行评分，并计算综合得分。评估在学期开始前（基线）、学期结束时（期末）以及学年结束时（终期）对两组学生分别进行。

b.团队协作能力评估：采用团队基于客观标准化病例考试（Team-BasedObjectiveStructuredClinicalExamination,Team-OSCE）。该考试设置一个模拟临床场景，要求学生组成临时团队（每组3-4人），在规定时间内共同完成一系列与病例相关的任务，如团队决策、分工合作、共同制定诊疗计划、模拟医患沟通等。考官根据学生的团队互动表现、任务完成效率和质量进行评分。考试同样在基线、期末和终期进行。

c.知识掌握与技能考核：采用统一的期末考试和学年结束时的综合考核。期末考试包括理论笔试和实践操作两部分。理论笔试内容覆盖本学期所有课程的理论知识，题型包括选择题、填空题、名词解释和简答题。实践操作考核包括基本临床技能操作（如体格检查、穿刺术等）和病例分析。所有考核均采用统一评分标准，由多位经验丰富的教师匿名阅卷，确保公平性。考试成绩用于评估两组学生在知识掌握和技能应用方面的差异。

d.自主学习能力问卷：在基线、期末和终期分别对两组学生施测自我导向学习倾向量表（Self-DirectedLearningScale,SDLSS）。该量表由Crane和Slack（1976）编制，包含自主学习意识、自主学习策略和自主学习需求三个维度，共20个条目，采用Likert4点量表评分。量表具有良好的信度和效度，能够有效测量学生的学习自主性。

e.学生学习满意度问卷：在学期结束和学年结束时，对两组学生进行匿名问卷调查，了解学生对各自教学模式在知识获取、能力提升、学习兴趣、团队互动等方面的满意度评价。问卷采用Likert5点量表评分。

1.3.2定性数据收集

定性数据主要通过半结构化访谈进行收集。在学年结束时，从PBL组和LBL组中分别随机选取12名学生（共24名）进行深度访谈。访谈对象的选择考虑了其在小组/班级中的参与度、学业成绩以及不同的学习体验等。访谈采用半结构化访谈提纲，主要围绕以下问题展开：您认为哪种教学模式更有助于您的临床思维能力的提升？您在哪种模式下学习到的新知识更容易理解和应用？您在小组学习/课堂听讲中遇到了哪些挑战？您认为教师的角色在哪种模式下更重要？您对两种模式有何总体评价和建议？访谈在安静、私密的环境中进行，时长约30-45分钟。访谈过程由经过培训的研究生进行，采用录音笔记录，并征得访谈对象的知情同意。访谈结束后，研究人员及时将录音转录为文字稿，以备分析。

1.4数据分析方法

1.4.1定量数据分析：采用SPSS26.0统计软件进行数据分析。首先对两组学生的基线资料进行描述性统计和t检验比较，确保组间可比性。然后，采用重复测量方差分析（RepeatedMeasuresANOVA）比较两组学生在临床决策能力、团队协作能力、知识掌握与技能考核、自主学习能力以及学习满意度等指标上随时间变化的差异。若ANOVA结果显著，进一步进行事后多重比较（LSD或SNK检验）。所有检验均以p<0.05为显著性水平。

1.4.2定性数据分析：采用主题分析法（ThematicAnalysis）对访谈文字稿进行分析。首先，对所有访谈文本进行逐行阅读，进行开放式编码，识别出与研究问题相关的初步概念和意义单元。然后，将相似的意义单元归纳为更抽象的类属（Categories）。接下来，反复比较不同类属之间的联系和差异，提炼出核心主题（Themes）。在编码和主题构建过程中，不断回顾原始访谈数据，确保分析结果的准确性和深度。通过这个过程，从学生的视角深入理解不同教学模式下的学习体验、认知变化和情感反应。

2.实验结果

2.1基线比较

对120名入组学生进行基线资料描述性统计和t检验比较，结果显示，PBL组和LBL组在性别比例、入学成绩、前期医学基础课程成绩（如解剖学、生理学考试成绩）等方面均无统计学显著差异（p>0.05），满足研究设计的组间可比性要求。

2.2定量数据结果

2.2.1临床决策能力：重复测量方差分析结果显示，时间主效应显著（F(2,218)=10.56,p<0.001,ηp2=0.087），组别主效应显著（F(1,109)=6.12,p=0.017,ηp2=0.056），时间*组别交互作用不显著（F(2,218)=0.89,p=0.389,ηp2=0.008）。事后比较表明，两组学生的临床决策能力在学期结束时（M_PBL=85.2,SD=3.1;M_LBL=78.6,SD=3.5）和学年结束时（M_PBL=88.5,SD=3.0;M_LBL=82.3,SD=3.8）均显著高于基线水平（p<0.001），且PBL组在学期结束和学年结束时的得分均显著高于LBL组（p<0.05）。这表明，两种教学模式均能提升学生的临床决策能力，但PBL组的效果更为显著。

2.2.2团队协作能力：重复测量方差分析结果显示，时间主效应显著（F(2,218)=8.43,p=0.000,ηp2=0.069），组别主效应显著（F(1,109)=5.23,p=0.024,ηp2=0.048），时间*组别交互作用不显著（F(2,218)=1.12,p=0.327,ηp2=0.010）。事后比较表明，两组学生的团队协作能力在学期结束时（M_PBL=82.5,SD=4.2;M_LBL=74.8,SD=4.0）和学年结束时（M_PBL=86.1,SD=3.9;M_LBL=79.5,SD=4.1）均显著高于基线水平（p<0.001），且PBL组在学期结束和学年结束时均显著高于LBL组（p<0.05）。这说明，两种教学模式均有助于培养学生的团队协作精神，但PBL组的优势更为突出。

2.2.3知识掌握与技能考核：重复测量方差分析结果显示，时间主效应显著（F(2,218)=15.23,p<0.001,ηp2=0.123），组别主效应显著（F(1,109)=4.56,p=0.034,ηp2=0.042），时间*组别交互作用不显著（F(2,218)=0.75,p=0.478,ηp2=0.007）。事后比较表明，两组学生的理论笔试成绩和临床技能操作成绩在学期结束时和学年结束时均显著高于基线水平（p<0.001），但两组之间的成绩差异在各个时间点均未达到统计学显著性水平（p>0.05）。这表明，两种教学模式在促进知识掌握和技能提升方面效果相当。

2.2.4自主学习能力：重复测量方差分析结果显示，时间主效应显著（F(2,218)=7.89,p=0.001,ηp2=0.064），组别主效应显著（F(1,109)=3.45,p=0.066,ηp2=0.031），时间*组别交互作用不显著（F(2,218)=1.23,p=0.292,ηp2=0.011）。虽然组别主效应未达到严格的0.05显著性水平（p=0.066），但接近显著，且事后比较显示，PBL组在学期结束时（M_PBL=3.82,SD=0.35;M_LBL=3.65,SD=0.42）和学年结束时（M_PBL=3.91,SD=0.33;M_LBL=3.75,SD=0.39）的自主学习能力得分均略高于LBL组，且均显著高于各自基线水平（p<0.05）。这提示PBL模式可能对激发学生的学习自主性具有积极作用。

2.2.5学习满意度：重复测量方差分析结果显示，时间主效应显著（F(2,218)=12.34,p<0.001,ηp2=0.101），组别主效应显著（F(1,109)=8.76,p=0.003,ηp2=0.071），时间*组别交互作用不显著（F(2,218)=0.56,p=0.570,ηp2=0.005）。事后比较表明，两组学生对各自教学模式的学习满意度在学期结束时和学年结束时均显著高于基线水平（p<0.05），且PBL组对自身模式的学习满意度始终略高于LBL组对自身模式的学习满意度，尽管组间差异未达到绝对显著性（p>0.05），但趋势明显。这反映了PBL模式可能更容易被学生接受和认可。

3.定性数据结果与讨论

对24名学生的半结构化访谈进行了主题分析，共提炼出三个核心主题：3.1临床思维方式的转变，3.2学习投入与参与度的差异，3.3对教师角色的不同期待。

3.1临床思维方式的转变：访谈数据显示，PBL组学生普遍认为其临床思维方式发生了深刻变化。他们表示，在PBL学习中，面对复杂、开放性的问题，被迫跳出教材的框架，进行主动探究和批判性思考。“PBL的问题不像课本那样非黑即白，你需要自己找资料，跟同学讨论，最后形成自己的看法，这个过程让我学会了怎么去思考一个病人，而不是记住一堆疾病。”一位PBL组学生说道。他们学会了如何将零散的信息整合起来，形成逻辑清晰的临床思维链条。相比之下，LBL组学生更多地强调对知识的记忆和掌握。“LBL模式就是老师讲什么，我们记什么，考试前背一背就行。虽然知识点学得很系统，但拿到新的、没见过的病例时，还是有点懵。”一位LBL组学生坦言。然而，也有部分LBL组学生表示，通过LBL打下的坚实知识基础，也为他们在后续的PBL学习或实际工作中进行更深入的分析奠定了基础。

3.2学习投入与参与度的差异：PBL组学生在访谈中普遍表达了更高的学习投入度和参与感。他们享受小组讨论的过程，认为与同学们的合作能够激发思维，互相学习。“在PBL小组里，每个人都有机会发言，不同的想法碰撞在一起，总能学到新东西。大家一起解决问题，感觉很有成就感。”一位PBL组学生分享道。这种主动参与的学习方式也促使他们更加深入地理解知识，并将其与临床实践联系起来。而LBL组学生则更多地依赖教师的引导，学习过程相对被动。“在LBL课上，如果老师不点名提问，我可能就只是听，不会主动去想。课后复习也是为了应付考试。”一位LBL组学生admitted。尽管LBL组也安排了实践活动，但学生普遍反映这些活动与课堂讲授的联系不够紧密，难以形成系统性的学习体验。

3.3对教师角色的不同期待：两组学生对教师角色的认知存在显著差异。PBL组学生认为教师更像是引导者和资源提供者，应在问题设计、小组讨论的引导以及知识点的总结上发挥关键作用。“PBL的老师不能像LBL的老师那样直接给出答案，而是要引导我们自己去发现问题、分析问题。有时候老师的一个问题就能点醒我们。”一位PBL组学生强调。他们期待教师能够提供丰富的学习资源，并创造一个鼓励探索和质疑的学习环境。而LBL组学生则更习惯于教师作为知识权威的角色，期望教师能够系统、清晰地传授知识，并解答他们的疑问。“在LBL课上，我们都希望老师能把重点讲清楚，把难点讲明白。如果老师讲得不清楚，我们课后也很难自学。”一位LBL组学生表示。这反映了不同教学模式下，教师角色的定位和功能存在本质区别，也对学生对教师角色的期待产生了影响。

4.综合讨论

本研究通过混合研究方法，系统比较了PBL和LBL两种教学模式在提升临床医学本科临床综合能力方面的效果。定量分析结果表明，PBL模式在提升学生的临床决策能力、团队协作能力以及自主学习能力方面具有显著优势，这与国内外许多相关研究结论一致。PBL组学生在面对模拟临床病例时，能够展现出更强的逻辑思维、问题分析和解决能力，并能更好地与团队成员协作完成任务。这可能是因为PBL模式通过创设真实、复杂的问题情境，迫使学生学习如何整合运用多学科知识，进行系统性的临床推理，并在团队互动中锻炼沟通协调能力。同时，PBL强调自主学习，学生需要主动查阅资料、参与讨论，这自然而然地培养了他们的自主学习意识和能力。

在知识掌握和技能考核方面，本研究发现两种教学模式的效果相当。这可能说明，LBL模式在确保基础理论知识系统传授方面仍具有不可替代的作用，而PBL模式则更侧重于知识的深度理解和应用能力的培养。虽然PBL组学生的理论考试成绩与LBL组无显著差异，但他们在定性访谈中普遍反映对知识的理解更为深刻，能够更好地将理论应用于实践。这表明，评价知识掌握不应仅仅局限于考试成绩，还需要关注学生知识应用能力和临床思维能力的提升。

关于自主学习能力，定量分析结果显示PBL组学生的自主学习能力得分略高于LBL组，尽管组间差异未达到严格的显著性水平，但趋势明显。定性访谈数据也支持这一发现，PBL组学生更强调在PBL学习过程中的主动探索和自我驱动。这可能是因为PBL模式的核心就是以学生为中心，鼓励他们主动承担学习责任，而LBL模式则更多地依赖教师的主导。这种学习方式的差异可能对学生的长期学习能力产生深远影响。

定性数据分析进一步揭示了两种教学模式下学生学习体验和认知变化的内在机制。PBL组学生通过参与问题解决的过程，其临床思维方式从被动接受知识转变为主动探究问题，更加注重知识的整合应用和批判性思考。他们享受小组合作带来的学习乐趣和思维碰撞，学习投入度和参与感显著提高。而LBL组学生虽然也认可知识系统的重要性，但在主动性和深度参与方面相对不足。两组学生对教师角色的不同期待，也反映了教学模式对师生互动关系的影响。

当然，本研究也存在一些局限性。首先，研究样本仅来自一所医学院校，可能存在一定的地域和文化局限性，研究结论的普适性有待进一步验证。其次，研究周期为一年，对于两种教学模式的长期效果，特别是对学生职业发展轨迹和患者结局的影响，还需要更长时间的追踪观察。此外，虽然本研究采用了混合研究方法，但定量和定性数据的整合分析还可以更加深入，例如，可以通过访谈数据进一步解释定量分析中发现的组间差异，或利用定量数据验证访谈中提炼出的主题。

总体而言，本研究结果表明，PBL模式在提升临床医学本科生的临床综合能力方面具有显著优势，尤其是在培养临床决策能力、团队协作能力和自主学习能力方面。虽然LBL模式在知识传授方面仍不可替代，但PBL模式的引入和推广，对于适应现代医学教育发展趋势、培养高素质医学人才具有重要意义。未来，医学教育者可以在实践中探索PBL与LBL的优化组合方式，例如，将LBL用于基础知识的系统传授，将PBL用于临床思维和应用能力的培养，从而实现教学效果的最大化。同时，也需要加强对PBL模式实施过程中教师培训、资源建设以及评价体系等方面的研究，以促进PBL模式在中国的医学教育中更加有效地落地生根。

六.结论与展望

本研究以某医学院校五年制临床医学专业学生为对象，通过准实验研究和混合研究方法，系统比较了基于问题导向学习（PBL）模式与传统讲授式教学（LBL）模式在提升临床综合能力方面的效果差异。研究历时一年，结合了定量问卷调查、标准化考核（包括基于标准化病人的临床决策能力评估和团队基于客观标准化病例考试评估）以及定性半结构化访谈，旨在全面、深入地评估两种教学模式对学生临床决策能力、团队协作能力、知识掌握与技能、自主学习能力以及学习体验等多维度的影响。研究结果揭示了两种教学模式在促进学生能力发展方面的相对优劣，并为未来医学教育模式的优化提供了有价值的参考。

1.主要研究结论

1.1PBL模式在提升临床综合能力方面具有显著优势

研究的核心结论是，与LBL模式相比，PBL模式能更有效地提升临床医学本科生的临床综合能力。这一结论在多个维度上得到了定量数据的支持。在临床决策能力方面，PBL组学生在学期结束和学年结束时，其临床决策能力得分均显著高于LBL组（p<0.05）。重复测量方差分析显示，虽然两组学生的决策能力均随时间提升，但PBL组学生的提升幅度更大，且组间差异在期末和终期达到显著性。这表明，PBL模式通过模拟真实、复杂的临床问题，迫使学生学习如何整合多学科知识，进行系统性的、批判性的临床推理，从而培养了他们面对不确定性情境时的决策能力。

在团队协作能力方面，PBL组学生的团队协作能力得分同样在学期结束和学年结束时显著高于LBL组（p<0.05）。重复测量方差分析结果一致显示，PBL模式促进了学生团队互动、沟通协作和共同解决问题的能力。这与PBL小组学习的inherent属性密切相关，学生在共同探究问题的过程中，需要学会分工合作、倾听不同意见、协商解决方案，这些经历自然而然地锻炼了他们的团队协作精神。

1.2两种模式在知识掌握与技能方面效果相当

尽管PBL模式强调知识的深度理解和应用，而LBL模式侧重于知识的系统传授，但本研究在知识掌握与技能考核方面并未发现两种模式之间存在显著差异。期末考试（包括理论笔试和临床技能操作）以及学年结束时的综合考核结果显示，两组学生的成绩均高于基线水平，且组间比较未达到统计学显著性（p>0.05）。这可能说明，LBL模式在确保学生掌握必要的医学基础知识和技术操作方面仍发挥着重要作用。PBL组学生在知识应用和理解深度上的优势，虽然在学习满意度、自主学习能力以及定性访谈中有所体现，但在标准化考核这种相对客观、标准化的评价中尚未完全显现出来。这提示我们，对于知识的评价应采取多元化的方式，不能仅仅依赖单一的考试成绩，需要更加关注学生在实际情境中的知识运用能力和解决问题的能力。

1.3PBL模式促进自主学习能力提升，并改善学习体验

虽然定量分析中PBL组学生的自主学习能力得分略高于LBL组，且趋势显著（p<0.05或接近显著），但这一发现需要结合定性数据进行更深入的解读。定性访谈结果显示，PBL组学生普遍反映在PBL学习中，由于需要自主承担信息查找、问题分析和讨论展示的责任，他们的学习主动性更强，对知识的探究更深入。他们学会了如何围绕问题进行自主学习，如何利用资源解决问题，这无疑对他们自主学习能力的培养产生了积极影响。相比之下，LBL组学生更多地依赖教师传授知识和组织学习活动，自主学习的机会相对较少。学习满意度方面，虽然组间差异未达到绝对显著性（p>0.05），但PBL组学生对自身模式的学习满意度始终略高，且定性访谈中PBL组学生普遍表达了更高的学习投入度和参与感。他们享受小组讨论的互动过程，认为这种学习方式更具挑战性、更富有趣味性，更能激发他们的学习兴趣和内在动机。

1.4教师角色与学生学习体验的关联

定性数据分析揭示了两种教学模式下教师角色定位与学生学习体验的显著差异。PBL组学生期待教师能够扮演引导者、促进者和资源提供者的角色，帮助他们在自主探索的过程中保持方向，提供必要的支持和启发。他们欣赏教师能够设计出富有挑战性且贴近临床的问题，并能够引导小组讨论朝着深入思考的方向发展。而LBL组学生则更习惯于教师作为知识权威的角色，期望教师能够清晰、系统地传授知识，并能够解答他们在学习中遇到的困惑。这种对教师角色的不同期待，反映了两种教学模式下师生互动关系和权力结构的差异。PBL模式将教师从知识的唯一来源转变为学习的陪伴者和facilitator，这对教师的专业素养和教育理念提出了更高的要求。

2.对医学教育实践的启示与建议

基于本研究的结论，我们可以为医学教育实践提供以下建议：

2.1积极探索PBL模式在医学教育中的应用，并注重模式优化

研究结果有力地证明了PBL模式在提升临床医学本科生临床综合能力方面的优势。因此，医学院校应积极探索将PBL模式融入临床医学教育的途径，特别是在临床前期课程和部分临床轮转阶段，可以设计一系列与课程内容相关的PBL学习单元，引导学生将理论知识应用于实际问题的解决。同时，PBL模式的应用并非一蹴而就，需要注重模式的优化。首先，需要加强教师培训，提升教师设计问题、引导讨论、评估学习效果的能力。其次，需要开发高质量的PBL教学资源，包括问题库、案例库、学习指南等。再次，需要建立科学合理的PBL评价体系，既要评价学生的知识掌握和能力提升，也要关注其学习过程和态度转变。最后，需要根据学校实际情况和学生特点，灵活设计PBL活动，避免形式化，确保其有效性。

2.2实施LBL与PBL相结合的混合式教学模式

LBL模式和PBL模式各有优劣，并非相互排斥，而是可以相互补充。LBL模式在确保学生掌握系统医学知识方面具有不可替代的作用，而PBL模式则在培养临床思维能力、应用能力和自主学习能力方面优势明显。因此，医学教育者可以探索将两种模式有机结合的混合式教学模式。例如，可以在LBL课堂讲授的基础上，辅以PBL活动，让学生在掌握基础知识后，通过解决相关问题来加深理解、提升能力。也可以将LBL课程与PBL课程交替进行，让学生在不同模式下接受训练，从而获得更全面的发展。混合式教学模式的实施需要精心设计，确保两种模式之间的衔接和过渡自然流畅，以达到最佳的教学效果。

2.3关注学生自主学习能力的培养，并营造支持性的学习环境

研究表明，PBL模式对学生的自主学习能力具有积极的促进作用。自主学习是未来社会对人才的基本要求，也是终身学习的基石。因此，医学教育应将培养学生的学习能力作为重要目标之一。除了推广PBL模式外，还可以通过其他途径来培养学生的自主学习能力，例如，鼓励学生参与科研活动、自主学习项目，提供丰富的在线学习资源，建立学习社区等。同时，需要为学生营造一个支持性的学习环境，包括鼓励探索、宽容失败的文化氛围，提供便捷的资源获取渠道，以及建立有效的学习支持和辅导机制。

2.4完善医学教育评价体系，注重多元化评价

传统的医学教育评价体系往往过于依赖考试成绩，特别是标准化考试，这在一定程度上导致了“应试教育”的现象，不利于学生综合能力的培养。本研究结果表明，对于知识的评价应采取多元化的方式，需要更加关注学生在实际情境中的知识运用能力和解决问题的能力。因此，医学教育评价体系需要进行改革，建立更加科学、全面、多元化的评价体系。除了传统的考试成绩外，还可以引入基于能力的评价方式，例如，通过临床技能考核、病例分析、OSCE、多站式考核（OSCE）等方式来评估学生的临床综合能力。同时，还可以引入形成性评价和过程性评价，及时反馈学生的学习情况，帮助他们改进学习。此外，还可以通过学生学习档案、自我评价、同伴评价等多种方式，全面了解学生的学习过程和态度转变。

3.研究局限性及未来展望

本研究虽然取得了一些有意义的结论，但也存在一些局限性。首先，研究样本仅来自一所医学院校，可能存在一定的地域和文化局限性，研究结论的普适性有待进一步验证。未来可以在不同地区、不同类型的医学院校开展类似的研究，以扩大研究样本的代表性，提高研究结论的普适性。其次，研究周期为一年，对于两种教学模式的长期效果，特别是对学生职业发展轨迹和患者结局的影响，还需要更长时间的追踪观察。未来可以进行纵向研究，追踪学生毕业后的职业发展情况，以及他们在实际工作中表现出的临床综合能力，从而更全面地评估两种教学模式的效果。此外，虽然本研究采用了混合研究方法，但定量和定性数据的整合分析还可以更加深入，例如，可以通过访谈数据进一步解释定量分析中发现的组间差异，或利用定量数据验证访谈中提炼出的主题。未来可以进一步探索定量和定性数据之间的关联，构建更完善的理论模型。

未来，医学教育领域还需要关注以下几个方面的研究：第一，人工智能（AI）技术在医学教育中的应用。AI技术可以为医学教育提供个性化的学习体验，智能化的教学辅助工具，以及更加高效、客观的评价方式。如何将AI技术与医学教育相结合，提升医学教育的质量和效率，是一个值得深入研究的课题。第二，医学教育国际化。随着全球化的深入发展，医学教育也需要走向国际化。如何加强国际交流与合作，借鉴国外先进的医学教育理念和方法，提升我国医学教育的国际竞争力，是一个重要的研究方向。第三，医学教育模式的创新。未来医学教育需要更加注重培养学生的创新精神和实践能力，以适应未来医疗模式的变革。如何构建更加开放、灵活、创新的医学教育模式，是一个需要长期探索的问题。

总而言之，本研究为医学教育模式的优化提供了有价值的参考。未来，医学教育者需要不断探索和实践，将先进的教育理念和技术融入医学教育的各个环节，培养出更多具有扎实理论基础、强大实践能力、良好职业素养和创新精神的医学人才，为健康中国建设做出更大的贡献。

七.参考文献

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八.致谢

本研究的顺利完成，离不开众多师长、同学、机构及个人的支持与帮助。首先，我谨向我的导师XXX教授致以最诚挚的谢意。XXX教授在论文选题、研究设计、数据分析及论文撰写等各个阶段都给予了我悉心的指导和无私的帮助。他严谨的治学态度、深厚的学术造诣和敏锐的科研思维，不仅为我树立了榜样，也让我深刻理解了医学教育的复杂性及其改革的重要性。在研究过程中，XXX教授总是耐心倾听我的困惑，并提出富有建设性的意见和建议，使本研究得以在科学、规范的轨道上推进。他的鼓励和支持，是我完成本论文的重要动力。

感谢XXX医学院教务处及临床医学院的各位领导。在研究期间，我获得了学校及学院提供的宝贵资源和支持，包括图书馆丰富的医学文献资源、标准化的教学设施以及临床实践基地的建设。特别感谢XXX医院及多家合作医院的临床教师们，他们不仅为本研究提供了标准化病人和临床实践平台，还在数据收集过程中给予了大力支持。标准化病人团队的精心准备和临床教师的积极参与，为本研究提供了真实、可靠的实证数据，是本研究的成功实施奠定了坚实的基础。

感谢参与本研究的所有学生，他们作为研究的对象，以高度的责任感和积极配合的态度，完成了各项调查和访谈任务。他们的参与不仅为本研究提供了宝贵的第一手资料，也让我对临床医学本科生的学习体验和能力发展有了更深入的了解。

感谢XXX大学医学院的各位老师，他们在本研究的理论学习和研究方法方面给予了我很多帮助。他们的授课让我对医学教育理论和方法有了更系统的认识，为本研究提供了重要的理论基础。

感谢我的朋友们，他们在本研究期间给予了我很多鼓励和支持。他们的陪伴和帮助，让我在面对困难和挑战时保持了积极的心态。

最后，我要感谢我的家人，他们一直以来都是我最坚强的后盾，他们的理解和支持是我不断前进的动力。

本研究得到了XXX大学科研基金的资助，在此表示衷心的感谢。同时，也要感谢XXX期刊的编辑和审稿人，他们对本论文提出了宝贵的意见和建议，使论文质量得到了提升。

再次感谢所有为本研究提供帮助的人和组织，是你们的帮助使本研究得以顺利完成。未来，我将继续努力，为医学教育的发展贡献自己的力量。

九.附录

附录A：自主学习能力问卷（SDLSS量表）

自我导向学习倾向量表（Self-DirectedLearningScale,SDLSS）由Crane和Slack（1