慢性肾衰竭诊疗指南

慢性肾衰竭诊疗指南慢性肾衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）是由各种慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）进行性进展导致肾单位和肾功能不可逆丧失，最终出现代谢产物潴留、水-电解质-酸碱平衡紊乱及多系统受累的临床综合征。其诊疗需围绕病因控制、并发症管理、肾功能保护及适时启动肾脏替代治疗展开，具体内容如下：一、诊断与评估（一）临床表现CRF早期（CKD1-3期）多无特异性症状，部分患者可表现为乏力、夜尿增多（尿量＞750ml/夜）、轻度贫血（血红蛋白100-120g/L）。进入失代偿期（CKD4-5期）后，症状累及多系统：-消化系统：食欲减退、恶心、呕吐（晨起明显）、口腔氨味，严重者出现消化道出血（黑便、呕血）；-血液系统：中重度贫血（血红蛋白＜90g/L）、出血倾向（皮肤瘀斑、鼻出血）；-心血管系统：高血压（收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg）、左心室肥厚（超声心动图示室间隔厚度＞12mm）、心包炎（心前区疼痛、心包摩擦音）；-骨骼肌肉系统：骨痛（以腰背部、髋部为主）、肌无力、病理性骨折；-神经精神系统：注意力不集中、失眠、周围神经病变（肢体麻木、袜套样感觉减退）；-水代谢紊乱：少尿（尿量＜400ml/d）或无尿（尿量＜100ml/d）、水肿（眼睑及下肢凹陷性水肿）、肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）。（二）实验室检查1.肾功能评估：血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR，采用CKD-EPI公式计算）是核心指标。CKD分期以eGFR为基础：G1期（eGFR≥90ml/min/1.73m²）、G2期（60-89）、G3a期（45-59）、G3b期（30-44）、G4期（15-29）、G5期（＜15或透析）。2.尿液分析：尿蛋白定量（24小时尿蛋白＞0.5g提示肾小球损伤）、尿白蛋白/肌酐比（UACR＞30mg/g提示白蛋白尿）、尿沉渣（红细胞管型提示肾小球肾炎，白细胞管型提示肾盂肾炎）。3.血液检查：血常规（血红蛋白降低、网织红细胞正常）、电解质（血钾＞5.0mmol/L为高钾血症，血磷＞1.45mmol/L为高磷血症，血钙＜2.1mmol/L为低钙血症）、血气分析（代谢性酸中毒，血HCO3⁻＜22mmol/L）、甲状旁腺激素（iPTH＞150pg/ml提示继发性甲状旁腺功能亢进）、铁代谢（血清铁蛋白＜100μg/L或转铁蛋白饱和度＜20%提示铁缺乏）。（三）影像学检查超声检查为首选，典型表现为双肾体积缩小（长径＜9cm）、皮质回声增强、皮髓质分界不清。若肾脏大小正常或增大，需排查糖尿病肾病（肾脏体积增大）、多囊肾（双肾多发囊肿）、梗阻性肾病（肾盂扩张＞1.0cm）等。CT/MRI用于超声无法明确病因时（如肾血管狭窄、肾肿瘤）。（四）病理诊断对于病因未明且肾脏无明显萎缩（长径＞8cm）的患者，肾活检可明确原发病（如IgA肾病、狼疮性肾炎），指导治疗。但CKD4-5期因肾组织严重纤维化，活检价值降低。二、治疗原则（一）原发病治疗控制导致肾功能进展的基础疾病是延缓CRF的关键：-糖尿病肾病：严格控制血糖（HbA1c＜7.0%），首选肾保护作用的降糖药（如达格列净、恩格列净）；-高血压肾损害：目标血压＜130/80mmHg，优先选择ACEI（如贝那普利）或ARB（如氯沙坦），需监测Scr（2周内升高＜30%可继续使用，＞30%需停药）及血钾；-慢性肾小球肾炎：尿蛋白＞1.0g/d者，予糖皮质激素（泼尼松0.5-1.0mg/kg/d）联合免疫抑制剂（如他克莫司、吗替麦考酚酯）；-梗阻性肾病：及时解除梗阻（如输尿管结石体外碎石、前列腺增生经尿道电切术）；-多囊肾：避免肾毒性药物，托伐普坦可延缓囊肿生长（需监测肝功能）。（二）并发症管理1.贫血：目标血红蛋白110-130g/L（不超过135g/L以减少血栓风险）。重组人促红细胞生成素（rHuEPO）起始剂量50-100U/kg，皮下注射，每周2-3次；同时补充铁剂（静脉铁优先，如蔗糖铁100mg/次，每周2-3次，直至铁蛋白≥100μg/L且转铁蛋白饱和度≥20%）。2.代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠（1-3g/次，每日3次），维持血HCO3⁻≥22mmol/L；严重酸中毒（HCO3⁻＜15mmol/L）需静脉输注5%碳酸氢钠（0.5ml/kg可提升HCO3⁻1mmol/L）。3.高钾血症：血钾5.0-6.0mmol/L时，限制高钾食物（香蕉、橙子、蘑菇），口服降钾树脂（环硅酸锆钠5-10g/次，每日1次）；血钾＞6.5mmol/L或伴ECG改变（T波高尖、QRS增宽）时，予10%葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗心肌毒性）、50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静滴（促进钾向细胞内转移），并紧急透析。4.钙磷代谢紊乱与肾性骨病：-高磷血症：限制饮食磷（＜800mg/d），使用非钙磷结合剂（司维拉姆800-1600mg/次，每日3次；碳酸镧500-1000mg/次，每日3次），避免碳酸钙导致高钙血症；-低钙血症：口服骨化三醇（0.25-0.5μg/d）或帕立骨化醇（1-2μg/次，每周2-3次），维持血钙2.1-2.5mmol/L；-继发性甲状旁腺功能亢进：iPTH＞300pg/ml（CKDG3b-G5期）时，加用拟钙剂（西那卡塞，起始30mg/d，根据iPTH调整），目标iPTH维持在2-9倍正常上限。5.心血管并发症：-高血压：联合用药（ACEI/ARB+钙通道阻滞剂+利尿剂），避免血压波动；-心力衰竭：限制水钠摄入（每日尿量+500ml），呋塞米40-200mg静推，必要时血液超滤；-高脂血症：他汀类药物（阿托伐他汀10-20mg/d），目标LDL-C＜100mg/dL（合并冠心病者＜70mg/dL）。（三）营养治疗低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）可减轻尿毒症症状并延缓肾功能进展，其中优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）占比≥50%；同时补充α-酮酸（0.12g/kg/d）以避免营养不良。水肿或高血压者限制钠盐（＜5g/d）；少尿或高钾者限制钾（＜2000mg/d）；高磷者限制磷（＜800mg/d）并避免加工食品（含磷酸盐添加剂）。（四）肾脏替代治疗当eGFR＜15ml/min/1.73m²（G5期）或出现以下情况时需启动替代治疗：-尿毒症症状（如难以控制的恶心、呕吐、心包炎）；-严重水钠潴留（利尿剂无效的肺水肿、脑水肿）；-顽固性高钾血症或代谢性酸中毒；-血肌酐＞707μmol/L（糖尿病肾病可提前至530μmol/L）。1.血液透析（HD）：每周3次，每次4-5小时，需建立血管通路（首选自体动静脉内瘘，次选中心静脉导管）。透析充分性指标：尿素清除指数（Kt/V）≥1.2，尿素下降率（URR）≥65%。2.腹膜透析（PD）：持续不卧床腹膜透析（CAPD）每日4次交换（每次2L），目标肌酐清除率（Ccr）≥50L/周/1.73m²或尿素清除率（PCR）≥1.7g/d。需监测腹膜转运特性（高转运者易发生容量不足，低转运者需增加交换次数）。3.肾移植：是最佳替代方式，适用于年龄＜65岁、无严重心脑血管疾病的患者。术前需完善配型（ABO血型相容、HLA配型良好、PRA＜10%），术后予免疫抑制方案（他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松），目标血药浓度：他克莫司5-10ng/ml（术后3个月内）、3-8ng/ml（3个月后）。三、随访与监测CKDG1-G2期每6-12个月随访1次，监测eGFR、UACR、血压、血糖；G3期每3-6个月随访，增加血红蛋白、电解质、iPTH；G4-G5期每1-3个