慢性胰腺炎诊疗指南

慢性胰腺炎诊疗指南慢性胰腺炎是由多种病因引起的胰腺组织慢性进行性炎症，以胰腺实质纤维化、腺泡萎缩、胰管变形伴钙化或结石形成为病理特征，临床表现为反复发作的上腹痛、胰腺内外分泌功能不全及并发症。其诊疗需结合病因分析、症状评估、功能检测及影像学检查，采取个体化综合管理策略。一、病因与发病机制慢性胰腺炎的病因存在地域和人群差异，我国以胆道系统疾病（如胆囊结石、胆管结石）和高甘油三酯血症为常见诱因，欧美国家则以酒精摄入（占60%-70%）为主。其他病因包括：1.酒精相关性：长期大量饮酒（乙醇摄入量＞80g/d持续5年以上）通过直接毒性作用（抑制胰酶分泌、促进胰管蛋白栓形成）、氧化应激及腺泡细胞凋亡等机制，导致胰管梗阻、腺泡萎缩和纤维化。2.遗传性/基因突变：PRSS1（阳离子胰蛋白酶原）基因突变（如R122H）导致胰蛋白酶异常激活，SPINK1（丝氨酸蛋白酶抑制剂）突变（如N34S）减弱对胰蛋白酶的抑制，CFTR（囊性纤维化跨膜传导调节因子）突变影响胰液分泌，均增加慢性胰腺炎风险，多见于青少年或早发患者。3.自身免疫性：与IgG4相关性疾病相关，患者血清IgG4水平升高，胰腺组织可见淋巴细胞、浆细胞浸润及席纹状纤维化，常合并唾液腺、胆管等多器官受累。4.特发性：约10%-30%患者无明确病因，可能与微小胆管异常、代谢因素（高钙血症、高尿酸血症）或环境因素相关。二、临床表现（一）典型症状1.腹痛：约90%患者以腹痛为首发或主要症状，多位于中上腹，可向腰背部放射，呈持续性钝痛或阵发性加剧，常因高脂饮食、饮酒或体位变化（如前倾坐位缓解，平卧加重）诱发。随疾病进展，部分患者因胰腺实质广泛纤维化，腹痛可能减轻或消失。2.外分泌功能不全：当胰腺腺泡破坏＞90%时出现，表现为脂肪泻（粪便量多、恶臭、表面有油滴，难以冲洗）、蛋白质消化吸收不良（粪便含未消化食物残渣）及脂溶性维生素（A、D、E、K）缺乏（夜盲、骨痛、皮肤干燥、出血倾向）。患者常伴食欲减退、体重进行性下降（6个月内体重下降＞5%需警惕并发症或癌变）。3.内分泌功能不全：约30%-50%患者出现胰腺源性糖尿病（3c型糖尿病），因胰岛β细胞破坏及α细胞功能异常（胰高血糖素分泌相对不足），表现为空腹血糖升高、餐后血糖波动大，易发生低血糖（尤其使用胰岛素者）。（二）并发症1.胰腺假性囊肿：发生率约20%，多因胰管破裂、胰液外渗被纤维组织包裹形成，直径＞6cm或合并感染、压迫症状（如黄疸、胃排空障碍）需干预。2.胰管结石/狭窄：胰管内钙盐沉积形成结石（发生率约30%-60%），可导致胰管梗阻、反复胰腺炎发作及进行性胰腺损伤。3.胆道或十二指肠梗阻：胰头部纤维化或假性囊肿压迫胆总管（发生率约5%-10%），表现为梗阻性黄疸；压迫十二指肠可引起上腹胀、呕吐。4.胰腺癌：慢性胰腺炎患者每年癌变风险约0.5%-1.0%，长期（＞20年）酒精性或遗传性胰腺炎风险更高。三、诊断标准与评估（一）影像学检查1.超声/超声内镜（EUS）：腹部超声可发现胰腺钙化、胰管扩张，但受肠道气体干扰，敏感性较低（约60%）。EUS分辨率高（可识别2mm胰管结石），能显示胰腺实质回声不均、小叶结构消失及胰管微结石（敏感性＞90%），是早期慢性胰腺炎的首选检查。2.CT/MRI/MRCP：CT对胰腺钙化（敏感性90%）、胰管扩张（直径＞3mm）及假性囊肿显示清晰；MRI/MRCP（磁共振胰胆管成像）可无创评估胰胆管结构（如胰管狭窄、分支胰管扩张），对胆道梗阻定位优于CT。3.ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）：曾为诊断金标准（显示胰管串珠样扩张、结石），但为有创检查，现多被MRCP替代，仅用于治疗（如取石、支架置入）。（二）功能检测1.外分泌功能：-直接试验：胰泌素-胆囊收缩素刺激试验（检测十二指肠液胰酶分泌量），敏感性和特异性＞90%，但操作复杂，临床少用。-间接试验：粪便弹性蛋白酶-1（FE-1）检测（＜200μg/g提示外分泌功能不全，敏感性80%-90%）；血胰蛋白酶原-1降低（＜20μg/L提示严重腺泡破坏）。2.内分泌功能：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）评估糖尿病；血清C肽水平降低提示β细胞功能受损。（三）实验室检查-血常规、肝肾功能、血脂（高甘油三酯血症需控制）、血钙（排除甲状旁腺功能亢进）；-自身免疫指标（IgG4、抗核抗体）；-肿瘤标志物（CA19-9，持续升高需警惕癌变）。（四）组织学检查EUS引导下细针穿刺（FNA）或手术活检见胰腺纤维化、腺泡萎缩、导管扩张伴结石，可确诊。四、治疗原则（一）病因治疗-戒酒：酒精相关性患者需严格戒酒（包括含酒精饮料），戒酒后可延缓疾病进展、减少腹痛发作。-控制胆道疾病：胆囊或胆管结石患者需手术切除胆囊或内镜取石，避免胰胆管反流。-管理代谢因素：高甘油三酯血症（＞5.65mmol/L）需低脂饮食并使用贝特类药物；高钙血症（如甲状旁腺功能亢进）需手术切除腺瘤。-自身免疫性：IgG4相关性胰腺炎予糖皮质激素（泼尼松0.6mg/kg/d，4-8周后减量），合并其他器官受累时加用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）。（二）症状管理1.镇痛治疗：-一线药物：非甾体抗炎药（如布洛芬）或对乙酰氨基酚，注意胃肠道及肾功能影响。-二线药物：弱阿片类（如曲马多），避免长期使用强阿片类（如吗啡，可能加重Oddi括约肌痉挛）。-介入治疗：疼痛顽固者可选择EUS引导下腹腔神经丛阻滞（有效率60%-80%，缓解期3-6个月）或经皮/内镜下神经毁损。2.外分泌功能替代：-胰酶制剂：选择含高活性脂肪酶（每餐至少25000-40000单位）的肠溶制剂（如胰酶肠溶胶囊），随餐服用（与第一口食物同服）。脂肪泻控制不佳时，可增加剂量（最大100000单位/餐）或联用质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑20mgbid，减少胃酸破坏胰酶）。-营养支持：低脂饮食（脂肪＜30g/d，占总热量20%-30%），补充中链甘油三酯（MCT，无需胰酶消化）；脂溶性维生素缺乏者予口服或肌注补充（维生素A5000IU/d，维生素D800-1000IU/d，维生素E100-200IU/d，维生素K10mg/周）。3.内分泌功能管理（3c型糖尿病）：-以胰岛素治疗为主（首选餐时胰岛素联合基础胰岛素），避免使用磺脲类（可能加重胰腺负担）；-严格监测血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），警惕低血糖（因胰高血糖素分泌不足，低血糖症状不典型）。（三）手术治疗适应症：①顽固性腹痛（药物/介入治疗无效）；②胰管梗阻（结石/狭窄，伴胰管扩张＞5mm）；③并发症（胆道/十二指肠梗阻、假性囊肿感染或破裂）；④怀疑胰腺癌（影像学或CA19-9持续升高）。术式选择：-胰管减压术：适用于主胰管扩张（＞5mm）伴结石患者，如Puestow术（胰管空肠侧侧吻合），可缓解疼痛并改善外分泌功能。-胰腺切除术：胰头纤维化或怀疑癌变者行胰十二指肠切除术（Whipple术）；胰体尾病变行胰体尾切除术（保留脾脏）；弥漫性病变可选择保留十二指肠的胰头切除术（Beger术），平衡疼痛缓解与内分泌功能保留。-联合手术：胰管减压+胰腺部分切除，适用于复杂胰管结构异常患者。五、随访与监测-症状评估：每3-6个月随访腹痛频率、脂肪泻控制及体重变化；-功能监测：每年检测FE-1（评估外分泌功能）、HbA1c（评估糖尿病控制）；-影像学检查：每6-12个月行腹部超声或CT（钙化/囊肿变化），每2年行MRCP（胰胆管结构）；-癌变筛查：CA19-9每6个月检测1次