梅毒诊疗指南

梅毒诊疗指南梅毒是由苍白螺旋体（Treponemapallidum）引起的慢性系统性性传播疾病，可侵犯全身多系统和器官，临床表现复杂多样，病程具有潜伏与活动交替的特点。以下从病原学特征、临床表现分期、实验室检查、诊断标准、治疗原则及随访管理等方面进行系统阐述。一、病原学特征苍白螺旋体为革兰氏阴性螺旋体，长6-20μm，宽0.1-0.2μm，有8-14个致密规则的螺旋，运动活跃（旋转、蛇行、伸缩）。其严格厌氧，无法在人工培养基中独立增殖，需依赖宿主细胞生存。对外界环境抵抗力极弱，离体后干燥环境中1-2小时死亡，40℃环境下3小时失活，普通消毒剂（如0.1%苯酚、75%乙醇）可快速杀灭。二、临床表现与分期梅毒按感染途径分为获得性梅毒（后天）与先天梅毒（胎传），按病程进展分为早期（感染2年内）与晚期（感染2年以上）。（一）获得性梅毒1.一期梅毒：潜伏期2-4周（平均3周），典型表现为硬下疳（chancre）及局部淋巴结肿大。硬下疳多为单发、无痛性溃疡，直径1-2cm，边界清晰，基底平坦呈肉红色，触之软骨样硬度，好发于外生殖器（男性龟头、冠状沟；女性大小阴唇、宫颈），少数见于肛门、口唇或手指。局部淋巴结肿大多为单侧，质硬、无压痛、不融合、不化脓。若未治疗，硬下疳3-8周可自行消退，进入无症状潜伏期。2.二期梅毒：感染后6-8周（硬下疳消退后2-3周）出现，为螺旋体血行播散引起的全身症状。-皮肤黏膜损害：80%-95%患者出现皮疹，形态多样（斑疹、丘疹、脓疱、扁平湿疣），常泛发对称，无瘙痒或轻度瘙痒。斑疹（玫瑰疹）最常见，呈淡红色，直径0.5-1cm，压之褪色；丘疹多为铜红色，表面光滑或脱屑；扁平湿疣为潮湿环境（肛周、外生殖器）的乳头状或菜花样隆起，表面有渗液，含大量螺旋体，传染性强。黏膜损害表现为口腔、咽喉部黏膜斑，边界清楚，表面糜烂。-系统性症状：50%-85%患者有发热（37.5-38.5℃）、头痛、肌痛、关节痛；约10%出现骨膜炎（胫骨、颅骨多见）、虹膜睫状体炎；偶见肝炎、肾炎或神经系统症状（如脑膜炎）。3.三期梅毒（晚期梅毒）：感染2年后发生，因早期未治疗或治疗不规范导致。-皮肤黏膜损害：树胶肿（gumma）最典型，为无痛性坏死性肉芽肿，初为皮下结节，逐渐软化破溃形成穿凿性溃疡，基底有黏稠树胶样分泌物，好发于头面、四肢，愈合后遗留萎缩性瘢痕。-心血管梅毒：多在感染10-30年后出现，表现为主动脉炎、主动脉瘤（升主动脉多见）、主动脉瓣关闭不全（舒张期杂音），严重者可破裂致死。-神经梅毒：约10%未经治疗患者发展为此型，包括无症状神经梅毒（脑脊液异常但无临床症状）、脑膜血管梅毒（头痛、呕吐、偏瘫、癫痫）、脊髓痨（闪电样痛、感觉性共济失调、阿-罗瞳孔）、麻痹性痴呆（记忆力减退、精神异常、震颤）。4.潜伏梅毒（隐性梅毒）：无临床症状，仅血清学阳性，分为早期潜伏（感染≤2年）和晚期潜伏（感染>2年）。早期潜伏有传染性，晚期潜伏传染性弱，但仍可能进展为晚期梅毒。（二）先天梅毒（胎传梅毒）由梅毒螺旋体经胎盘感染胎儿，分为早期（2岁内）与晚期（2岁后）。-早期先天梅毒：出生后2年内出现症状，表现为皮肤黏膜损害（水疱-大疱、红斑、糜烂）、鼻炎（鼻塞、脓血涕）、骨损害（骨软骨炎、骨膜炎，患肢活动受限）、肝脾肿大及全身淋巴结肿大，严重者可出现脑膜炎、肺炎或贫血。-晚期先天梅毒：2岁后发病，特征性表现为“梅毒三联征”——间质性角膜炎（角膜混浊、视力下降）、赫秦生齿（门齿切缘呈半月形缺损）、神经性耳聋（第八对颅神经受损），此外可见鞍鼻、佩刀胫（胫骨前凸）等。三、实验室检查（一）病原学检查1.暗视野显微镜检查：取硬下疳、扁平湿疣或黏膜斑渗液，在暗视野显微镜下观察螺旋体形态及运动，阳性可确诊早期梅毒（一期、二期），但受取材质量及操作技术影响。2.核酸检测（PCR）：检测临床标本中梅毒螺旋体DNA，敏感性高，适用于早期或疑似病例的辅助诊断，但需严格质控以避免假阳性。（二）血清学检查为梅毒诊断的核心依据，分为非梅毒螺旋体抗原试验（初筛）与梅毒螺旋体抗原试验（确证）。1.非梅毒螺旋体抗原试验：检测抗心磷脂抗体（反应素），常用快速血浆反应素试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）。滴度可反映疾病活动度，用于疗效观察（治疗后滴度应下降4倍以上）。但存在生物学假阳性（如自身免疫病、妊娠、急性感染），需结合临床判断。2.梅毒螺旋体抗原试验：检测抗梅毒螺旋体特异性抗体，常用梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）。抗体一旦阳性，通常终身存在（少数早期患者治疗后可能转阴），用于确证诊断，但不能评估疗效。（三）脑脊液检查用于神经梅毒诊断，包括细胞计数（白细胞>5×10⁶/L）、蛋白定量（>500mg/L）、脑脊液RPR或VDRL试验阳性（特异性高）。无症状神经梅毒需通过脑脊液检查确诊。四、诊断标准（一）疑似病例符合以下任一条件：1.有流行病学史（性接触史、输血史或梅毒患者密切接触史）+一期或二期梅毒临床表现。2.无临床症状+非梅毒螺旋体试验阳性。（二）确诊病例疑似病例+以下任一条件：1.暗视野显微镜或PCR检测到梅毒螺旋体。2.梅毒螺旋体抗原试验阳性（TPPA/FTA-ABS等）。3.神经梅毒：临床表现+脑脊液检查异常（白细胞计数、蛋白升高，脑脊液RPR/VDRL阳性）。五、治疗原则与方案治疗目标为消除感染、防止进展、改善症状。首选青霉素类药物，需规范剂量与疗程，治疗期间及治愈前禁止性行为，性伴需同步检查治疗。（一）早期梅毒（一期、二期、早期潜伏）-首选方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共1-2次（早期潜伏梅毒推荐2次）。-青霉素过敏替代方案：多西环素100mg口服，每日2次，连续14天；或米诺环素100mg口服，每日2次，连续14天；或头孢曲松1g肌内注射，每日1次，连续10天（需确认无头孢过敏史）。（二）晚期梅毒（三期、晚期潜伏）-皮肤黏膜、骨梅毒：苄星青霉素G240万U，每周1次肌内注射，共3次（总剂量720万U）。-心血管梅毒：需住院治疗，避免吉海反应（治疗后24小时内出现发热、头痛、梅毒损害加重），可先口服泼尼松10mg每日2次，连续3天。水剂青霉素G起始剂量30万U肌内注射，每日1次，逐渐递增至240万U肌内注射，每日1次，共15天；或苄星青霉素G240万U肌内注射，每周1次，共3次（需排除主动脉瘤等禁忌）。（三）神经梅毒需选择能通过血脑屏障的青霉素制剂：-水剂青霉素G1800万-2400万U/天（300万-400万U每4小时1次），静脉滴注，连续10-14天；后续苄星青霉素G240万U肌内注射，每周1次，共3次。-替代方案：普鲁卡因青霉素G240万U肌内注射，每日1次+丙磺舒500mg口服，每日4次，连续10-14天；后续苄星青霉素G240万U肌内注射，每周1次，共3次。（四）妊娠梅毒-治疗原则：尽早、规范治疗，以预防先天梅毒。首选青霉素，根据梅毒分期选择相应方案（如早期梅毒苄星青霉素240万U肌内注射，每周1次，共2次；晚期梅毒3次）。-青霉素过敏处理：仅推荐青霉素脱敏后治疗（妊娠禁用四环素类），脱敏需在有抢救条件的医院进行，口服或静脉给予青霉素制剂，逐步增加剂量至治疗量。（五）先天梅毒-早期先天梅毒（出生≤2岁）：脑脊液异常者：水剂青霉素G10万-15万U/(kg·天)（出生7天内，5万U/kg每12小时1次；7天后每8小时1次），静脉滴注，连续10-14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/(kg·天)，肌内注射，连续10-14天。脑脊液正常者：苄星青霉素G5万U/kg，单次肌内注射（若母亲孕期未规范治疗或疗效不确定，仍需按脑脊液异常方案治疗）。-晚期先天梅毒（>2岁）：水剂青霉素G20万-30万U/(kg·天)（每4-6小时1次），静脉滴注，连续10-14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/(kg·天)，肌内注射，连续10-14天；后续可考虑苄星青霉素G5万U/kg肌内注射（总量不超过成人剂量）。六、随访与疗效评价（一）常规随访-早期梅毒：治疗后第6、12个月复查非梅毒螺旋体试验滴度，若滴度未下降4倍或升高4倍（提示复发或再感染），需复治；12-24个月滴度未转阴（血清固定），需排除神经梅毒。-晚期梅毒：治疗后第6、12、18、24个月复查，2-3年未转阴需长期随访。-神经梅毒：每6个月复查脑脊液（细胞计数、蛋白、RPR），直至细胞计数正常；若2年后仍异常，需复治。（二）妊娠梅毒随访治疗后每月复查非梅毒螺旋体试验滴度，分娩后按一般梅毒随访；所生婴儿需进行血清学检测（出生时、3、6、12个月），直至转阴（若出生时抗体阳性，需区分被动转移或感染）。七、预防措施1.健康教育：普及梅毒传播途径（性接触占95%，母婴、血液传播）及早期症状，倡导安全性行为（正确使用安全套）。2.高危人群筛查：性病门诊就诊者、多性伴者、男男性行为者、孕妇（首次产检及妊