手足口病诊疗指南(2008年版)

手足口病诊疗指南(2008年版)手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，主要影响5岁以下婴幼儿，以手、足、口腔等部位皮肤黏膜出现疱疹为典型表现，部分病例可发展为重症，甚至危及生命。以下为诊疗核心内容：一、病原学特征引起手足口病的主要病原体为肠道病毒属中的柯萨奇病毒A组（CoxA）、B组（CoxB）及肠道病毒71型（EV71），其中以EV71和CoxA16最为常见。病毒对紫外线、干燥环境敏感，56℃30分钟可被灭活；对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，耐低温，在4℃环境中可存活1年，-20℃环境中可长期保存。病毒通过患者或隐性感染者的粪便、疱疹液、呼吸道分泌物排出，污染手、毛巾、玩具、餐具等物品后传播。二、流行病学特点（一）传染源：主要为急性期患者（病程1周内传染性最强）及隐性感染者（无明显症状但排毒）。（二）传播途径：以粪-口传播为主，可通过接触被病毒污染的手、玩具、餐具等间接传播；呼吸道飞沫传播（咳嗽、打喷嚏）及直接接触疱疹液也是重要传播方式。（三）易感人群：普遍易感，5岁以下儿童发病率最高（占90%以上），尤其是3岁以下婴幼儿；成人多因隐性感染获得免疫力，临床症状少见。（四）流行特征：全年均可发病，春夏季（4-7月）为高发期，部分地区秋季（9-11月）可见次高峰；可呈散发或暴发流行，托幼机构、早教中心等儿童聚集场所易发生聚集性病例。三、临床表现根据病情严重程度，分为普通病例与重症病例：（一）普通病例（占90%以上）潜伏期2-10天（平均3-5天）。起病急，初期表现为发热（多为低热，体温38℃左右），可伴食欲减退、乏力、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状。发病1-2天后，口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，多位于舌、颊黏膜及硬腭处，疼痛明显，导致患儿拒食、流涎；同时或稍后，手、足、臀部皮肤出现斑丘疹，后转为疱疹（直径2-5mm），疱壁薄，疱液澄清，周围有红晕，无明显瘙痒感。皮疹多为离心性分布（手、足背侧多见），偶见于膝、肘等部位。部分病例仅表现为口腔疱疹（疱疹性咽峡炎）或无发热仅发疹。病程约7-10天，多可自愈，预后良好。（二）重症病例（约1%-5%，多见于3岁以下）多由EV71感染引起，病情进展迅速，可在发病1-5天内出现中枢神经系统、呼吸系统或循环系统受累表现，需早期识别并干预。1.神经系统受累期（早期）：表现为持续高热（体温＞39℃，常规退热效果差）、精神萎靡、嗜睡或易惊（睡眠中突然惊醒、肢体抖动）、呕吐（呈喷射性）、头痛、肢体无力（单侧或双侧）、肌阵挛（肢体不自主抽动）。查体可见颈抵抗、腱反射减弱或亢进，少数出现脑膜刺激征。此期若及时干预，多数可逆转。2.心肺功能衰竭前期（进展期）：患儿出现自主神经功能紊乱表现，如面色苍灰、皮肤发花（大理石样花纹）、四肢末端发凉、出冷汗；呼吸频率增快（＞30次/分，＜5岁）或减慢，心率增快（＞140次/分，＜5岁）或减慢，血压升高（＞同年龄正常高限）。血气分析提示低氧血症、高乳酸血症（乳酸＞2.0mmol/L）。此期为病情恶化关键阶段，需积极控制。3.心肺功能衰竭期（危重期）：因脑干脑炎、神经源性肺水肿及循环衰竭导致多器官功能障碍。表现为呼吸急促（＞40次/分）、呼吸困难、口唇发绀、咳白色或粉红色泡沫痰（肺水肿）；心率明显增快（＞160次/分）或减慢（＜60次/分），血压下降（休克）；意识障碍加重（昏迷），频繁抽搐。胸部X线或CT可见双肺广泛渗出影（“白肺”）。此期死亡率高，需紧急抢救。4.恢复期：经有效治疗后，体温逐渐降至正常，生命体征平稳，神经系统症状（如肢体无力、抽搐）逐渐缓解，皮疹消退，多数患儿可完全恢复，少数遗留神经系统后遗症（如肢体瘫痪、智力障碍）。四、诊断标准（一）临床诊断1.流行病学史：发病前1周内有手足口病接触史（如同班级、同家庭有确诊病例）或曾到过流行区域。2.症状体征：符合普通病例或重症病例的临床表现（如手、足、口、臀疱疹+发热，或伴神经系统、心肺系统受累表现）。（二）实验室确诊需满足临床诊断标准，并具备以下之一：1.病原学检测：咽拭子、粪便、疱疹液等标本中检测到肠道病毒核酸（RT-PCR法）；或分离出肠道病毒（细胞培养法）。2.血清学检测：急性期与恢复期血清特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高；或急性期血清特异性IgM抗体阳性（需排除交叉反应）。五、鉴别诊断（一）疱疹性咽峡炎（CoxA4-6、CoxA10感染）：仅口腔出现疱疹（咽峡部为主），手、足、臀部无皮疹，全身症状较轻。（二）水痘（水痘-带状疱疹病毒感染）：皮疹呈向心性分布（躯干多、四肢少），形态为斑疹、丘疹、疱疹、结痂“四世同堂”，伴明显瘙痒，发热与皮疹同时出现。（三）丘疹性荨麻疹（过敏或虫咬反应）：皮疹为红色风团样丘疹，顶端有小水疱，瘙痒剧烈，无发热及口腔疱疹，无传染性。（四）单纯疱疹（HSV感染）：口腔疱疹多位于口唇周围或牙龈，成簇分布，可伴局部淋巴结肿大，无手、足皮疹。（五）其他病毒感染（如埃可病毒）：临床表现与普通手足口病相似，需通过病原学检测鉴别。六、治疗原则治疗需根据病情严重程度分层管理，重点在于早期识别重症病例并及时干预。（一）普通病例1.隔离与护理：患儿需居家隔离至皮疹消退后1周（或病程满2周），避免交叉感染；保持室内通风（每日2-3次，每次30分钟），衣物、玩具需用含氯消毒液（500mg/L）浸泡或紫外线照射消毒。2.对症支持：-退热：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可口服对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）或布洛芬（5-10mg/kg/次），避免使用阿司匹林（可能诱发瑞氏综合征）。-口腔护理：用淡盐水或氯己定含漱液清洁口腔，疼痛明显时可局部涂抹利多卡因凝胶（≤3次/日）或西瓜霜喷剂缓解症状。-饮食：给予温凉流质或软食（如牛奶、粥、果泥），避免酸辣、过热食物刺激口腔。3.病情监测：每日监测体温、精神状态及皮疹变化，若出现持续高热、精神萎靡等重症预警信号，需及时转诊。（二）重症病例需收入具备重症监护条件的医院，多学科协作（儿科、重症医学科、呼吸科）救治。1.神经系统受累期（早期）：-控制颅内高压：首选20%甘露醇（0.5-1g/kg/次），快速静脉滴注（15-30分钟内），每4-8小时1次；严重者可联合呋塞米（1-2mg/kg/次）。-糖皮质激素：用于脑水肿明显或病情进展迅速者，可选用甲基泼尼松龙（1-2mg/kg·d）或地塞米松（0.2-0.5mg/kg·d），静脉滴注，疗程3-5天（避免长期使用）。-镇静、止惊：频繁抽搐者，予地西泮（0.3-0.5mg/kg/次，最大≤10mg）缓慢静脉注射（每分钟＜1mg），或咪达唑仑（0.05-0.2mg/kg·h）持续泵注；必要时予苯巴比妥（负荷量15-20mg/kg，维持量5mg/kg·d）。-呼吸支持：保持呼吸道通畅，低氧血症者予鼻导管或面罩吸氧（氧流量1-3L/min），维持血氧饱和度≥95%。2.心肺功能衰竭前期：-限制液体入量：严格控制静脉输液速度（5-8ml/kg·h），避免加重肺水肿；监测中心静脉压（CVP，目标4-12cmH₂O）及尿量（≥1ml/kg·h）。-血管活性药物：血压升高者予米力农（负荷量50μg/kg，维持量0.25-0.75μg/kg·min）改善心功能；血压下降（休克）者予多巴胺（5-10μg/kg·min）或去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg·min）维持循环。-纠正内环境紊乱：及时补充电解质（如血钾＜3.5mmol/L时补钾），纠正酸中毒（pH＜7.2时予5%碳酸氢钠1-2ml/kg）。3.心肺功能衰竭期：-机械通气：出现呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg）时，尽早行气管插管机械通气，采用小潮气量（6-8ml/kg）、低气道压（平台压＜30cmH₂O）策略，维持血氧饱和度92%-95%。-控制肺水肿：予利尿剂（呋塞米1-2mg/kg/次）减少肺水渗出；必要时予白蛋白（0.5-1g/kg）提高胶体渗透压。-循环支持：合并休克者，在容量复苏基础上（生理盐水10-20ml/kg快速输注），使用血管活性药物维持血压（收缩压≥同年龄第5百分位）。-抗感染：继发细菌感染时（如肺炎），根据痰培养或血培养结果选择敏感抗生素（如头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦）。4.恢复期：-营养支持：病情稳定后，逐步过渡至肠内营养（鼻饲或口服），补充蛋白质（1.5-2g/kg·d）及维生素（如维生素B1、B12促进神经修复）。-康复治疗：遗留肢体无力、吞咽困难等后遗症者，早期进行康复训练（如肢体被动运动、吞咽功能训练），配合针灸、理疗促进功能恢复。（三）中医治疗根据证型辨证施治：1.邪犯肺脾证（普通病例早期）：症见发热、咳嗽、流涕、口腔疱疹、纳差，舌淡红、苔薄腻。治以清热解毒、化湿透邪，方用甘露消毒丹加减（滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母等）。2.湿热蒸盛证（普通病例进展期）：症见高热、口腔疱疹溃疡、手足皮疹密集、烦躁口渴、便秘尿赤，舌红、苔黄腻。治以清热凉营、解毒祛湿，方用清瘟败毒饮加减（石膏、知母、水牛角、黄连、栀子等）。3.毒陷心肝证（重症神经系统受累）：症见高热、神昏、抽搐、肢体抖动，舌红绛、苔黄燥。治以清热解毒、熄风开窍，方用羚角钩藤汤合安宫牛黄丸（鼻饲或灌肠）。七、预防措施（一）个人及家庭防护：-儿童养成“勤洗手”习惯（饭前便后、接触公共物品后用肥皂或洗手液流动水清洗）；-避免接触手足口病患儿，不共用餐具、毛巾等物品；-家长接触儿童前、更换尿布后需洗手，及时处理患儿粪便并消毒（用含氯消毒液浸泡30分钟）。（二）托幼机构管理：-落实晨午检制度，发现发热、出