心力衰竭诊疗指南

心力衰竭诊疗指南一、心力衰竭的诊断标准与评估心力衰竭（HF）的诊断需结合临床表现、生物标志物及客观检查，强调早期识别与病因分析。（一）临床表现1.症状：-左心衰竭：以肺循环淤血为主，典型表现为不同程度的呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、咳嗽（多为白色泡沫痰，急性肺水肿时咳粉红色泡沫痰）、乏力及运动耐量下降。-右心衰竭：以体循环淤血为主，常见下肢对称性凹陷性水肿（从足踝部开始，逐渐向上蔓延）、腹胀（因肝淤血或腹腔积液）、食欲减退、恶心（胃肠道淤血所致）。-全心衰竭：同时存在左、右心衰症状，以某一侧为主时另一侧症状可能被掩盖（如左心衰基础上出现右心衰，肺淤血症状可减轻）。2.体征：-左心衰竭：肺部听诊可闻及湿啰音（从肺底开始，严重时满布双肺）；心脏体征包括舒张期奔马律（S3或S4）、肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2）；部分患者因心排血量降低出现皮肤湿冷、脉搏细弱。-右心衰竭：颈静脉怒张（半卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的2/3）、肝颈静脉回流征阳性（按压肝脏后颈静脉充盈更明显）；肝脏肿大伴压痛（长期淤血可致肝硬化）；下肢或骶尾部水肿，严重者出现胸腔积液（右侧多见）或腹腔积液。（二）辅助检查1.生物标志物：-B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是诊断心衰的核心指标。BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜300pg/mL（年龄＞50岁者NT-proBNP参考值需调整，如50-75岁＜900pg/mL，＞75岁＜1800pg/mL）基本可排除急性心衰；但需注意肥胖（BNP水平可能降低）、肾功能不全（NT-proBNP升高）、年龄（老年人基础值偏高）等因素的影响。-心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）升高提示心肌损伤，需结合临床排除急性冠脉综合征。2.影像学检查：-超声心动图：为心衰诊断的首选检查，可评估左室射血分数（LVEF）、心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能及舒张功能。LVEF≤40%定义为射血分数降低的心衰（HFrEF），40%-49%为射血分数中间值的心衰（HFmrEF），≥50%为射血分数保留的心衰（HFpEF）。舒张功能评估需结合E/A比值（正常1-2）、E/e'（≥13提示左室充盈压升高）。-胸部X线：可见肺淤血（肺门血管影增强、上肺血管影增多）、间质性肺水肿（KerleyB线）、肺泡性肺水肿（蝶形阴影）及心脏增大（心胸比＞0.5）。-心脏磁共振（CMR）：用于病因鉴别（如心肌纤维化、淀粉样变、心肌炎），可评估心肌组织特征（钆延迟强化提示心肌瘢痕）。3.其他检查：-心电图：可提示心肌缺血（ST-T改变）、心律失常（房颤、室性早搏）或心室肥厚（左室高电压）。-冠脉造影：怀疑缺血性病因（如既往心梗史、活动时胸痛）时需行此检查，明确冠脉狭窄程度。-血生化：监测电解质（尤其血钾、血钠）、肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、贫血（血红蛋白）及甲状腺功能（甲亢或甲减可诱发心衰）。（三）心衰分类与评估1.按LVEF分类：-HFrEF：以左室收缩功能障碍为主，常见于扩张型心肌病、缺血性心肌病；-HFmrEF：病理机制复杂，可能同时存在收缩与舒张功能异常；-HFpEF：多见于老年女性、高血压或糖尿病患者，以左室舒张功能障碍、顺应性下降为特征。2.病情严重程度评估：-NYHA心功能分级：I级（日常活动无不适）、II级（日常活动轻度受限）、III级（低于日常活动即出现症状）、IV级（静息状态下有症状）；-6分钟步行试验：评估运动耐量，＜150m为重度心衰，150-425m为中度，＞425m为轻度；-血流动力学监测（适用于急性心衰）：肺毛细血管楔压（PCWP）＞18mmHg提示肺淤血，心指数（CI）＜2.2L/（min·m²）提示低心排血量。3.病因与合并症评估：-明确基础病因（如高血压性心脏病、冠心病、瓣膜病、心肌病、先天性心脏病）；-识别合并症（房颤、慢性肾病、糖尿病、贫血、慢性阻塞性肺疾病），因其可加重心衰或影响治疗选择。二、心力衰竭的治疗策略（一）急性心力衰竭的治疗目标为快速缓解症状、稳定血流动力学、纠正诱因并预防复发。1.一般处理：-体位：取半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量；-氧疗：维持血氧饱和度（SpO2）≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者目标SpO288%-92%），必要时无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气；-监测：持续心电、血压、SpO2监测，记录24小时出入量（目标尿量＞0.5mL/kg/h）。2.药物治疗：-利尿剂：首选呋塞米（静脉注射，起始剂量20-40mg，必要时重复或持续泵入），可联合托拉塞米（10-20mg静脉）或布美他尼（0.5-1mg静脉）。注意监测血钾（避免低钾血症）及肾功能（警惕利尿剂抵抗）。-血管扩张剂：适用于血压正常或升高的患者（收缩压＞90mmHg）。硝酸酯类（硝酸甘油5-10μg/min起始，逐步滴定至症状缓解或收缩压≥90mmHg）扩张静脉为主，减轻肺淤血；硝普钠（0.3μg/kg/min起始）同时扩张动静脉，适用于严重高血压或二尖瓣反流患者（需避光使用，连续应用不超过72小时以防氰化物中毒）。-正性肌力药物：用于低血压（收缩压＜90mmHg）或低心排血量综合征患者。多巴胺（2-5μg/kg/min）兴奋β1受体增强心肌收缩；多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）适用于无显著低血压者；左西孟旦（0.05-0.2μg/kg/min）通过钙增敏机制增强收缩，同时扩张血管，对肾功能影响较小，可短期（24小时）使用。-阿片类药物：吗啡（2-5mg静脉注射）可缓解焦虑、减轻呼吸困难，但需注意呼吸抑制（COPD患者慎用）。3.机械辅助治疗：-主动脉内球囊反搏（IABP）：适用于急性心肌梗死合并心源性休克或严重二尖瓣反流；-体外膜肺氧合（ECMO）：用于常规治疗无效的严重低氧血症或心源性休克；-心室辅助装置（VAD）：作为终末期心衰患者的过渡治疗或替代治疗。（二）慢性心力衰竭的治疗核心为改善症状、延缓心室重构、降低住院率及死亡率，强调指南指导的药物治疗（GDMT）与非药物治疗结合。1.HFrEF的药物治疗：-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利（2.5mgbid起始，目标剂量10-20mgbid）、培哚普利（2mgqd起始，目标剂量4-8mgqd），可降低死亡率，需监测血肌酐（升高＞30%需减量，＞50%停用）及血钾（＞5.5mmol/L需处理）；-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦（24/26mgbid起始，逐步滴定至目标剂量97/103mgbid），优于ACEI，适用于NYHAII-III级患者（需停用ACEI至少36小时以避免血管性水肿风险）；-醛固酮受体拮抗剂（MRA）：螺内酯（10mgqd起始，目标剂量20mgqd）或依普利酮（25mgqd起始，目标剂量50mgqd），适用于LVEF≤35%、NYHAII-IV级患者，需监测血钾（＞5.0mmol/L时减量，＞5.5mmol/L停用）。-β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔（11.875mgqd起始，目标剂量95mgqd）、卡维地洛（3.125mgbid起始，目标剂量25-50mgbid）或比索洛尔（1.25mgqd起始，目标剂量10mgqd），需在患者临床稳定（无液体潴留、体重恒定）后起始，缓慢滴定（每2-4周倍增剂量），可降低死亡率及猝死风险。-钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：达格列净（10mgqd）或恩格列净（10mgqd），无论是否合并糖尿病，均可降低HFrEF患者的住院率及死亡率，需注意泌尿生殖系统感染（发生率约5%）。-其他药物：地高辛（0.125-0.25mgqd）用于房颤患者控制心室率或NYHAIII-IV级症状性心衰（需监测血药浓度，目标0.5-0.9ng/mL）；伊伐布雷定（5mgbid起始，目标剂量7.5mgbid）用于窦性心律、静息心率＞70次/分、已用最大耐受剂量β受体阻滞剂仍有症状者。2.HFmrEF与HFpEF的治疗：-以控制症状及合并症为主，目前无明确降低死亡率的药物。SGLT2i（如达格列净）可降低HFpEF患者的住院率；-严格控制血压（目标＜130/80mmHg），首选ACEI/ARB或ARNI；-管理房颤（控制心室率，CHA2DS2-VASc评分≥2分者抗凝）；-利尿剂缓解液体潴留（需避免过度利尿导致低血容量）；-合并肥胖者建议减重（体重指数目标20-25kg/m²），合并糖尿病者优化血糖控制（HbA1c＜7.0%）。（三）非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：适用于LVEF≤35%、NYHAII-III级、QRS波宽度≥130ms（左束支传导阻滞最佳）的HFrEF患者，可改善症状、降低死亡率。2.植入式心律转复除颤器（ICD）：用于二级预防（心脏骤停或持续性室速史）或一级预防（LVEF≤35%、NYHAII-III级、预期生存＞1年），降低猝死风险。3.瓣膜干预：严重瓣膜病（如重度二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄）患者需评估手术（瓣膜置换或修复）或介入治疗（经导管主动脉瓣置换TAVI）。（四）随访与患者管理1.定期随访：每1-3个月门诊复诊，评估症状（NYHA分级）、体重（每日固定时间测量，3天内体重增加＞2kg提示液体潴留）、血压（目标＜130/80mmHg）、心率（β受体阻滞剂目标静息心率55-60次/分）及实验室指标（血钾、血肌酐、BNP/NT-proBNP）。2.患者教育：-限盐（每日＜3g）、限水（严重心衰或低钠血症者每日＜1.5L）；-监测体重变化（晨起空腹、排尿后测量），体重骤增时及时调整利尿剂；-避免感染（接种流感及肺炎疫苗）、过度劳累或情绪激动；-严格遵医嘱用药（不可自行停用β受体阻滞剂或RAAS抑制剂）。3.远程监测：通过智能设备（如体重秤、血压计）远程传输数据，早期识别病情恶化（如体重持续增加、血压下降）。三、特殊人群的处理1.老年