大脑半球肿瘤诊疗指南

大脑半球肿瘤诊疗指南一、临床表现与评估大脑半球肿瘤的临床表现因肿瘤位置、大小、生长速度及周围组织受累程度而异，需结合症状演变过程及神经功能缺损特点进行综合分析。1.常见症状（1）颅内压增高症状：约70%患者以头痛为首发症状，多呈进行性加重，晨起或咳嗽、用力时加剧，可伴恶心、呕吐（喷射性呕吐多见于后颅窝压力传导至第四脑室时）。晚期可出现视乳头水肿，表现为视力模糊、视野缺损。（2）癫痫发作：约30%-50%患者以癫痫为首发症状，额叶肿瘤更易引发全面性强直-阵挛发作，颞叶肿瘤多表现为复杂部分性发作（如意识障碍、自动症），顶叶肿瘤可能出现局灶性感觉性发作（如肢体麻木感）。癫痫频率与肿瘤恶性程度无直接关联，但发作形式变化（如从局灶性转为全面性）可能提示肿瘤进展。（3）神经功能缺损：根据肿瘤累及脑叶不同，表现具有定位特异性：-额叶肿瘤：以精神行为异常（如淡漠、人格改变）、运动障碍（对侧肢体无力，Broca区受累时出现运动性失语）为主；-颞叶肿瘤：可出现感觉性失语（Wernicke区受累）、记忆障碍（海马受累时近期记忆减退）、幻嗅或幻听；-顶叶肿瘤：表现为对侧肢体感觉异常（如实体觉、两点辨别觉减退）、体象障碍（如否认一侧肢体存在）或Gerstmann综合征（计算不能、手指失认、左右失定向、书写障碍）；-枕叶肿瘤：以视野缺损（如同向性偏盲）或视幻觉（如闪光、锯齿状图像）为特征。2.特殊人群表现儿童患者因颅缝未闭，颅内压增高症状（如头围增大、前囟隆起）可能早于头痛出现；老年患者因脑萎缩代偿空间大，症状进展可能更隐匿，易被误诊为阿尔茨海默病或血管性痴呆。二、辅助检查与诊断1.影像学检查（1）头颅CT：作为急诊或基层首检，可快速显示肿瘤钙化（如少突胶质细胞瘤）、出血（如胶质母细胞瘤）及颅骨侵犯（如脑膜瘤），但对软组织分辨率低，需结合MRI进一步评估。（2）头颅MRI（平扫+增强）：为核心检查手段。T1加权像低信号、T2加权像高信号多见于胶质瘤；脑膜瘤常表现为T1等信号、T2等或高信号，增强后均匀强化伴“脑膜尾征”；转移瘤多为多发环形强化灶，周围水肿显著。功能MRI（fMRI）可定位语言、运动功能区，扩散张量成像（DTI）可显示白质纤维束走行，为手术方案制定提供关键信息。（3）PET-CT：通过18F-FDG或11C-MET代谢显像，有助于鉴别肿瘤复发（高代谢）与放射性坏死（低代谢），评估全身转移（如肺癌脑转移时原发灶显影）。2.神经电生理检查（1）脑电图（EEG）：对癫痫患者可定位致痫灶，指导手术切除范围；对非癫痫患者，弥漫性慢波可能提示广泛脑水肿或恶性肿瘤浸润。（2）术中神经电生理监测（IONM）：包括皮层诱发电位（如运动诱发电位MEP、感觉诱发电位SEP）、皮层脑电监测（ECoG），可实时保护功能区，减少术后神经功能损伤。3.病理与分子诊断（1）术前活检：适用于位置深在（如丘脑、基底节区）或功能区无法直接手术的病例，需在神经导航或立体定向引导下进行，避免穿刺路径损伤重要结构。活检标本需同时送常规病理及分子检测。（2）术中快速冰冻：用于判断肿瘤性质（如良恶性）、边界（如胶质瘤与正常脑组织的区分），指导手术切除范围。（3）术后石蜡病理+分子检测：根据2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类，需检测IDH1/2突变（胶质瘤分型关键）、1p/19q共缺失（少突胶质细胞瘤诊断标准）、MGMT启动子甲基化（提示替莫唑胺化疗敏感）、TERT启动子突变（胶质母细胞瘤预后不良指标）等，同时结合组织学特征（如核分裂象、微血管增生、坏死）明确病理级别（WHOⅠ-Ⅳ级）。三、治疗策略1.手术治疗（首选方案）（1）手术原则：最大程度安全切除肿瘤（MaximalSafeResection,MSR），即在保护神经功能的前提下，尽可能切除强化病灶及周围浸润组织（依据fMRI、DTI及术中荧光显影）。（2）术前准备：-影像学融合：将术前MRI、fMRI、DTI数据导入神经导航系统，标记功能区及纤维束；-抗癫痫治疗：有癫痫病史者术前1周开始口服丙戊酸钠（血药浓度维持50-100μg/mL），无癫痫者不推荐常规预防；-激素应用：明显脑水肿患者术前3天予地塞米松（10mg/次，2次/日），减轻术区肿胀。（3）术中技术：-荧光引导手术：静脉注射5-氨基乙酰丙酸（5-ALA，20mg/kg）后，恶性胶质瘤细胞内原卟啉Ⅸ积聚，在蓝光激发下呈红色荧光，辅助识别肿瘤边界；-超声定位：术中超声实时显示肿瘤位置及残留，尤其适用于深部或体积缩小的肿瘤；-唤醒麻醉：用于功能区肿瘤（如语言区），术中通过语言测试（如命名物体、复述句子）确认功能保留。（4）切除范围评估：术后24-72小时内行头颅MRI增强扫描，依据Macdonald标准判断：完全切除（无强化灶）、次全切除（残留≤10%）、部分切除（残留>10%）。2.放射治疗（1）适应症：-高级别胶质瘤（WHOⅢ-Ⅳ级）：术后需常规放疗；-低级别胶质瘤（WHOⅠ-Ⅱ级）：未完全切除、肿瘤进展或存在高危因素（如年龄>40岁、肿瘤直径>6cm）时需放疗；-脑膜瘤：恶性脑膜瘤（WHOⅢ级）、复发脑膜瘤或无法手术的脑膜瘤（如累及海绵窦）；-转移瘤：单发转移灶术后辅助放疗，多发转移灶行全脑放疗（WBRT）或立体定向放射外科（SRS）。（2）技术选择：-三维适形放疗（3D-CRT）或调强放疗（IMRT）：用于大体积肿瘤，精准覆盖靶区同时保护正常脑组织（如脑干、视交叉）；-立体定向放射外科（SRS）：包括伽玛刀、射波刀，适用于直径≤3cm的肿瘤（如转移瘤、术后残留小病灶），单次或分3-5次照射；-质子放疗：因Bragg峰特性，对儿童或邻近关键结构（如眼球）的肿瘤更具优势，可减少放射性损伤。（3）剂量与分割：-高级别胶质瘤：靶区包括术腔+周围2cm水肿区，总剂量60Gy，分30次（2Gy/次）；-低级别胶质瘤：靶区为肿瘤边界+1-2cm，总剂量45-54Gy，分25-30次；-脑膜瘤：良性脑膜瘤术后残留剂量50-54Gy，恶性脑膜瘤60Gy；-转移瘤：SRS剂量15-24Gy（单次），WBRT剂量30Gy分10次。3.化学治疗（1）胶质瘤化疗：-替莫唑胺（TMZ）：为胶质瘤一线化疗药物，适用于IDH突变型或野生型胶质母细胞瘤（GBM），尤其MGMT启动子甲基化患者（有效率约60%vs甲基化阴性的20%）。采用Stupp方案：同步放化疗期（放疗期间每日75mg/m²），后续辅助化疗（200mg/m²，d1-5，每28天1周期，共6周期）；-PCV方案（丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱）：用于1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤，有效率更高（约70%），但骨髓抑制副作用更显著；-复发胶质瘤：可选用贝伐珠单抗（抗VEGF抗体，缓解脑水肿及肿瘤进展）、洛莫司汀单药或联合方案。（2）非胶质瘤化疗：-原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）：以甲氨蝶呤（MTX，3.5g/m²，d1，每2周1次）为核心，联合替莫唑胺或利妥昔单抗（CD20阳性者）；-脑转移瘤：根据原发灶类型选择方案（如肺癌脑转移用培美曲塞+顺铂，乳腺癌用曲妥珠单抗+紫杉醇）。（3）化疗副作用管理：-骨髓抑制：定期监测血常规，中性粒细胞<1.0×10⁹/L时予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；-胃肠道反应：预防性使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼），严重呕吐时加用地塞米松；-肝肾功能损伤：化疗前评估基线指标，替莫唑胺无需调整剂量，洛莫司汀需根据肌酐清除率减量。4.靶向与免疫治疗（1）分子靶向治疗：-EGFR扩增：胶质母细胞瘤中约40%存在EGFRvⅢ突变，可试用西妥昔单抗或阿法替尼，但需注意皮疹、腹泻等副作用；-VEGF高表达：贝伐珠单抗（10mg/kg，每2周1次）可减少肿瘤血管生成，缓解脑水肿（通常24-48小时内起效），但无法延长总生存期；-IDH1突变：针对IDH1R132H突变的抑制剂（如艾伏尼布）已进入Ⅲ期临床试验，可抑制2-HG生成，诱导肿瘤细胞分化。（2）免疫治疗：-肿瘤疫苗：如树突状细胞疫苗（DCVax-L），通过提取患者肿瘤抗原激活T细胞，在复发GBM中显示延长生存期趋势；-免疫检查点抑制剂：PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）在MSI-H或高TMB肿瘤中可能有效，但胶质瘤整体响应率<10%，需结合分子标志物筛选。四、术后管理与随访1.早期并发症处理（1）术区出血：术后24小时内最常见，表现为意识障碍加重、瞳孔不等大。CT证实血肿>30ml或中线移位>5mm时需急诊手术清除。（2）脑水肿：术后3-7天达高峰，予20%甘露醇（0.5-1g/kg，q6-8h）联合地塞米松（10mg/d），注意监测电解质及肾功能（甘露醇易致肾损伤）。（3）癫痫：术后7天内出现的早期癫痫需静脉注射左乙拉西坦（1000mg负荷量，后500mgbid），控制后改为口服；晚期癫痫（>7天）需长期抗癫痫治疗（至少2年无发作后逐步减量）。（4）颅内感染：脑脊液漏（鼻漏/耳漏）患者需取头高位，避免用力咳嗽，预防性使用头孢曲松（2gbid），漏液持续>7天需腰大池引流或手术修补。2.长期管理（1）神经功能康复：术后2周内启动康复治疗，包括：-运动康复：针对肢体无力，采用Bobath技术（抑制异常运动模式）、经颅磁刺激（TMS）促进运动皮层重塑；-语言康复：Broca失语者进行命名训练（从单字到短句），Wernicke失语者通过听理解训练纠正错语；-认知康复：记忆障碍患者使用记忆辅助工具（如日程表、手机提醒），执行功能障碍者进行分步骤任务训练。（2）内分泌监测：额叶或鞍区肿瘤术后需定期检测皮质醇、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）及性激素（FSH、LH、睾酮/雌二醇），异常者予激素替代（如氢化可的松20-30mg/d）。3.随访计划（1）低级别胶质瘤（WHOⅠ-Ⅱ级）：术后每3-6个月复查头颅MRI（平扫+增强），连续2年无进展后每6-12个月复查；（2）高级别胶质瘤（WHOⅢ-Ⅳ级）：术后每2-3个月复查MRI，监测肿瘤复发（增强灶增大、出现新坏死或周围水肿加重）；（3）脑膜瘤：良性脑膜瘤术后每6-12个月复查，恶性脑膜瘤每3-6个月复查；（4）转移瘤：每2-3个月复查头颅MRI及原发灶相关检查（如胸部CT、腹部超声）。复发肿瘤需再次评估手术可行性（如位置表浅、无严重神经功能障碍），无法手术者考虑挽救性放疗（如SRS）、更换化疗方案或参加临床试验。五、多学科协作（MDT）与个