反流性食管炎诊疗指南

反流性食管炎诊疗指南反流性食管炎（RefluxEsophagitis,RE）是胃十二指肠内容物反流入食管引起的食管黏膜破损，属于胃食管反流病（GERD）的内镜下分型。其核心诊疗需围绕临床表现识别、辅助检查验证、分层治疗及长期管理展开，以下为具体诊疗要点：一、临床表现识别反流性食管炎的症状可分为典型症状、非典型症状及食管外症状三类，需结合症状特点与发作规律进行初步判断。典型症状：以烧心和反流为核心。烧心表现为胸骨后或剑突下烧灼感，多在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重；反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，可伴酸味或苦味（反酸）。部分患者烧心与反流症状呈“昼夜节律”，夜间平卧时更显著，可能与食管清除能力下降及重力作用减弱相关。非典型症状：包括胸痛、吞咽困难或吞咽痛。胸痛需与心源性胸痛鉴别，特点为胸骨后疼痛，可放射至背部、肩部，多与烧心、反流相关，无心电图及心肌酶学异常；吞咽困难多为间歇性，与食管痉挛或黏膜炎症导致的管腔狭窄有关，若呈进行性加重需警惕食管恶性病变。食管外症状：因反流物刺激或损伤食管外组织器官引起，常见如慢性咳嗽（以夜间平卧时干咳为主）、喉炎（声嘶、咽部异物感）、哮喘（反流诱发支气管痉挛）及牙蚀症（酸腐蚀牙釉质）。需注意部分患者以食管外症状为首发表现，易被误诊为呼吸系统或耳鼻喉科疾病。二、辅助检查验证1.胃镜检查（首选）胃镜是诊断反流性食管炎的金标准，可直接观察食管黏膜破损情况并评估严重程度。推荐采用洛杉矶分级（LosAngelesClassification）：-A级：黏膜破损长径≤5mm，局限于1条黏膜皱襞内；-B级：黏膜破损长径＞5mm，局限于1条黏膜皱襞内；-C级：黏膜破损融合，累及≥2条黏膜皱襞，范围＜食管周径的75%；-D级：黏膜破损融合，累及≥75%的食管周径。检查时需注意观察齿状线位置、食管黏膜有无Barrett化生（鳞状上皮被柱状上皮取代）及并发症（如狭窄、溃疡）。2.24小时食管pH-阻抗监测适用于胃镜阴性但疑诊GERD（非糜烂性反流病）、症状不典型或PPI治疗效果不佳者。通过监测食管内酸反流（pH＜4）及非酸反流（阻抗下降）的次数、持续时间及与症状的相关性（症状指数≥50%为阳性），明确反流与症状的因果关系。检查前需停用PPI至少7天、H2受体拮抗剂（H2RA）至少24小时。3.食管高分辨率测压（HRM）主要评估食管动力及下食管括约肌（LES）功能。典型表现为LES静息压降低（正常10-30mmHg）、食管体部蠕动波幅减弱或无效蠕动（远端食管收缩振幅＜30mmHg）。结合pH监测可鉴别动力障碍性疾病（如贲门失弛缓症），为抗反流手术提供术前评估依据。4.PPI试验对疑似患者，可给予标准剂量PPI（如奥美拉唑20mgbid）治疗1-2周，若症状显著缓解（缓解率＞75%），支持GERD诊断。该试验敏感性高（约75%），但特异性较低（约55%），需结合其他检查结果综合判断。三、分层治疗策略治疗目标为缓解症状、促进黏膜愈合、预防复发及并发症。需根据病情严重程度（内镜分级）、症状频率及患者个体差异制定方案。（一）一般治疗所有患者均需调整生活方式，作为药物治疗的基础：-饮食管理：避免高脂饮食（如油炸食品、肥肉）、巧克力、咖啡、酒精（尤其是红酒）、碳酸饮料及酸性食物（如柑橘类、番茄）；减少每餐食量，避免过饱；睡前3小时禁食，以降低夜间胃酸分泌及反流风险。-体位调整：睡眠时抬高床头15-20cm（以背部与床面呈30°角为宜），利用重力减少反流；避免餐后立即平卧或弯腰。-生活习惯：戒烟（尼古丁降低LES压力）；控制体重（BMI≥25kg/m²者需减重5%-10%）；避免穿紧身衣裤（减少腹压增高）；慎用降低LES压力的药物（如硝酸酯类、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药）。（二）药物治疗1.抑酸治疗（核心）-质子泵抑制剂（PPI）：为首选药物，通过抑制胃壁细胞H⁺-K⁺-ATP酶不可逆性减少胃酸分泌。标准剂量（如奥美拉唑20mgqd、雷贝拉唑10mgqd）治疗8周，黏膜愈合率可达80%-90%（A级90%-95%，D级约60%）。对于重度食管炎（C/D级）、症状频繁（＞2次/周）或合并食管外症状者，需双倍剂量（bid）起始，8周后评估愈合情况。-H2受体拮抗剂（H2RA）：适用于轻中度症状（A级或间歇发作）或夜间酸突破（NAB）的辅助治疗（如法莫替丁20mgbid）。但疗效弱于PPI（黏膜愈合率约50%），且长期使用易出现耐受性，不推荐作为首选或长期维持用药。2.促动力治疗联合PPI可提高疗效，尤其适用于合并食管动力障碍（如无效蠕动）或胃排空延迟者。常用药物包括莫沙必利（5mgtid）、伊托必利（50mgtid），通过激动5-HT4受体促进食管蠕动及胃排空，减少反流物在食管停留时间。需注意长期使用可能出现的腹泻、腹痛等不良反应。3.黏膜保护治疗用于缓解症状或辅助愈合，如铝碳酸镁（1gtid）可中和胃酸并吸附胆汁，硫糖铝（1gqid）在损伤黏膜表面形成保护膜。但单独使用疗效有限，建议与PPI联合用于急性症状期（如餐后1小时或睡前服用）。（三）手术治疗适用于严格内科治疗无效（症状持续或复发＞2次/年）、需长期依赖PPI（＞1年）、不能耐受药物不良反应（如长期PPI相关的骨质疏松风险）或合并并发症（如Barrett食管伴高级别上皮内瘤变）的患者。1.抗反流手术首选腹腔镜胃底折叠术（LNF），通过将胃底包绕食管下段（全周360°Nissen折叠或270°Toupet折叠），增强LES抗反流功能。术前需通过24小时pH监测确认反流与症状相关，食管测压排除严重食管动力障碍（如无效蠕动或弥漫性食管痉挛）。术后1年症状缓解率约80%-90%，但可能出现吞咽困难（10%-15%）、腹胀（5%-10%）等并发症，需严格评估手术获益与风险。2.内镜下治疗包括射频消融（Stretta）、内镜下缝合（EndoCinch）等，通过物理方法增强LES功能或缩小贲门裂孔。适用于药物控制良好但不愿长期服药的轻症患者，疗效尚需更多长期数据验证，目前不作为首选。四、并发症处理1.食管狭窄因反复炎症导致食管壁纤维化、管腔狭窄，表现为进行性吞咽困难。确诊依赖胃镜及活检（排除恶性病变），治疗首选内镜下扩张术（球囊或探条扩张），术后需长期PPI维持治疗（标准剂量）预防复发。严重狭窄（扩张≥3次仍复发）可考虑手术切除狭窄段。2.上消化道出血因食管黏膜糜烂或溃疡累及血管引起，表现为黑便或呕血。需立即禁食、静脉应用PPI（如奥美拉唑80mg静推+8mg/h持续泵入），并急诊胃镜明确出血部位，予内镜下止血（注射肾上腺素、热凝或钛夹）。出血量较大（血红蛋白＜70g/L）需输血支持。3.Barrett食管（BE）指食管下段鳞状上皮被柱状上皮取代，是食管腺癌的癌前病变。确诊需胃镜下活检证实（发现肠上皮化生）。治疗原则为：-无异型增生：定期内镜监测（每3-5年1次），长期PPI维持（标准剂量）；-低级别异型增生：缩短监测间隔（每6-12个月1次），可考虑内镜下消融（射频或光动力治疗）；-高级别异型增生或早期癌：首选内镜黏膜下剥离术（ESD）或手术切除。五、长期管理反流性食管炎易复发（停药1年内复发率＞80%），需建立长期随访机制：-维持治疗：对重度食管炎（C/D级）、合并BE、停药后3个月内复发或食管外症状持续者，需长期维持治疗。方案包括：-持续维持：PPI标准剂量qd；-间歇维持：症状复发时予PPI标准剂量治疗2-4周；-按需维持：出现症状时临