化脓性脑膜炎诊疗指南

化脓性脑膜炎诊疗指南化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染引起的脑膜急性炎症性疾病，可累及蛛网膜、软脑膜及脑脊液循环系统，病情进展迅速，若未及时诊治可导致严重神经功能缺损甚至死亡。以下从病因与发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及并发症管理等方面进行系统阐述。一、病因与发病机制化脓性脑膜炎的致病菌分布与患者年龄、基础状态密切相关。新生儿（0-28天）以B族链球菌（GBS）、大肠杆菌、李斯特菌为主；婴幼儿（1-23个月）常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌B型（Hib）、脑膜炎奈瑟菌；儿童及成人（2-50岁）以肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌为主；50岁以上人群或免疫功能低下者则需考虑肺炎链球菌、李斯特菌、革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、克雷伯菌）。病原体主要通过血行播散感染脑膜，少数可因邻近感染灶（如中耳炎、鼻窦炎、乳突炎）直接蔓延，或经脑脊液漏、神经外科手术、头部外伤等医源性/外伤性途径侵入。细菌突破血脑屏障后，在脑脊液中大量增殖，引发剧烈炎症反应，释放内毒素、外毒素及炎症介质（如IL-1、TNF-α），导致脑膜血管充血、中性粒细胞浸润、脑脊液循环障碍及脑水肿，严重时可出现脑疝、血管炎或脑梗死。二、临床表现（一）典型症状与体征多数患者急性起病，以发热（体温≥38℃）、头痛（剧烈持续性）、呕吐（多为喷射性）为核心症状，伴脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征阳性、Brudzinski征阳性）。约1/3患者出现意识障碍，表现为嗜睡、昏睡或昏迷；部分患者可伴癫痫发作（约20%-30%），尤其婴幼儿及合并脑实质受累者。（二）特殊人群表现1.婴幼儿：因前囟未闭，脑膜刺激征可不典型，常表现为易激惹、拒食、嗜睡、前囟隆起或张力增高，部分出现凝视、尖叫或抽搐；新生儿可仅表现为体温不稳定（低体温或发热）、呼吸暂停、黄疸加重或喂养困难。2.老年人及免疫功能低下者：症状常隐匿，可无明显发热或脑膜刺激征，仅表现为意识模糊、精神异常（如淡漠、谵妄）或原有基础病（如糖尿病、慢性肾病）加重。3.脑膜炎奈瑟菌感染：约50%患者出现皮肤黏膜瘀点或瘀斑（以躯干、下肢为主），严重者进展为暴发性紫癜（Waterhouse-Friderichsen综合征），伴休克及DIC。三、诊断标准（一）实验室检查1.脑脊液（CSF）检查：为确诊关键。腰椎穿刺（LP）需在无颅内压显著升高（如意识进行性恶化、瞳孔不等大、呼吸节律异常）或脑疝迹象时进行。若存在高颅压风险，需先予甘露醇降颅压并完善头颅CT排除占位性病变后再行LP。-压力：升高（>180mmH₂O，儿童>100mmH₂O）。-外观：浑浊或脓性。-常规：白细胞计数显著升高（通常>1000×10⁶/L），中性粒细胞占比>80%。-生化：蛋白升高（>1g/L），葡萄糖降低（<2.2mmol/L或低于同期血糖的40%）。-病原学：革兰染色涂片阳性率约60%-90%（与细菌载量相关）；CSF细菌培养需在抗生素使用前采集，阳性率约50%-70%；PCR检测（如16SrRNA基因扩增）可快速鉴定难以培养的病原体（如李斯特菌）；抗原检测（乳胶凝集试验）对Hib、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌有辅助诊断价值。2.血液检查：血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例升高；血培养阳性率约20%-50%，需在抗生素使用前采集2套（不同部位）。（二）影像学检查1.头颅CT：早期多无特异性表现，可用于排除脑出血、脑肿瘤或硬膜下积液；病情进展时可见脑水肿（脑沟变浅、脑室缩小）、脑梗死或脑积水。2.头颅MRI：敏感性高于CT，可显示脑膜强化（T1加权像增强扫描）、脑实质炎症（T2加权像高信号）及并发症（如脑脓肿、静脉窦血栓）。四、治疗原则（一）初始经验性抗感染治疗需在留取病原学标本后立即开始，延迟治疗（>1小时）与不良预后显著相关。抗生素选择需覆盖当地流行病学常见病原体，并考虑患者年龄及基础状态：-新生儿（0-28天）：氨苄西林（150-200mg/kg/d，q6h）联合头孢噻肟（150-200mg/kg/d，q8h）或庆大霉素（5-7.5mg/kg/d，q12h），覆盖GBS、大肠杆菌及李斯特菌。-婴幼儿（1-23个月）：头孢曲松（100mg/kg/d，q12h，最大4g/d）联合万古霉素（40-60mg/kg/d，q6-8h，目标谷浓度15-20μg/mL），覆盖肺炎链球菌（可能耐头孢）、Hib（已普遍接种疫苗，发病率下降）及脑膜炎奈瑟菌。-儿童及成人（2-50岁）：头孢曲松（2gq12h）联合万古霉素（30mg/kg/d，分2-3次，目标谷浓度15-20μg/mL），若为脑膜炎奈瑟菌流行区或接触史，可加用利福平（600mgbid，共2天）预防密切接触者感染。-50岁以上或免疫低下者：头孢曲松+万古霉素+氨苄西林（2gq4h），覆盖李斯特菌（氨苄西林为首选）。（二）目标治疗调整根据病原学结果调整抗生素：-肺炎链球菌：对头孢曲松敏感（MIC≤0.5μg/mL）者单用头孢曲松（成人2gq12h）；耐药（MIC>0.5μg/mL）者需联合万古霉素，必要时加用利福平（600mgq12h）；疗程10-14天。-脑膜炎奈瑟菌：青霉素G（成人2400万U/d，q4h）或头孢曲松（2gq12h），疗程7天；对青霉素过敏者可用氯霉素（2gq6h）。-流感嗜血杆菌：头孢曲松（2gq12h）或头孢噻肟（2gq4h），疗程7-10天；β-内酰胺酶阳性株需用三代头孢。-李斯特菌：氨苄西林（2gq4h）联合庆大霉素（5mg/kg/d，q8h），疗程21天；青霉素过敏者用复方磺胺甲噁唑（SMZ160mg/TMP32mg，q6-8h）。-革兰阴性杆菌（如大肠杆菌）：头孢他啶（2gq8h）或美罗培南（2gq8h），疗程21天。（三）辅助治疗1.糖皮质激素：推荐在首剂抗生素前或同时使用，可减轻炎症反应及神经损伤。地塞米松（0.15mg/kgq6h，最大10mg/次），疗程4天（若为Hib感染可缩短至2天）。需注意：免疫功能低下者（如HIV、化疗）不推荐使用；激素应在抗生素开始后4小时内应用，否则无效。2.对症支持治疗：-降颅压：颅内压升高（>20mmHg）时予20%甘露醇（0.5-1g/kg，q4-6h）或呋塞米（0.5-1mg/kg，q6-8h），维持渗透压290-310mOsm/L；严重脑水肿可短期使用高渗盐水（3%NaCl，50-100mLq6h）。-控制癫痫：首次发作予劳拉西泮（0.1mg/kg，最大4mg）静脉注射，随后予左乙拉西坦（1000-3000mg/d）或丙戊酸钠（20-40mg/kg负荷量）长期预防；癫痫持续状态需用咪达唑仑（0.05-0.2mg/kg/h）或丙泊酚（1-4mg/kg/h）镇静。-维持内环境稳定：监测电解质（尤其低钠血症，警惕抗利尿激素异常分泌综合征SIADH），限制入量（1-1.5L/d），血钠<120mmol/L时予3%NaCl缓慢纠正（每小时升高<0.5mmol/L）。五、并发症管理1.硬膜下积液：多见于婴幼儿（发生率约30%），表现为前囟隆起、头围增大或治疗后体温复升。无症状者无需处理；有颅内压升高或神经功能缺损者需硬膜下穿刺（每次放液<15mL），反复积液需手术引流。2.脑积水：分为交通性（CSF吸收障碍）和梗阻性（脑室系统阻塞）。急性脑积水伴意识恶化者需脑室穿刺外引流；慢性脑积水可行脑室-腹腔分流术。3.脑脓肿：MRI显示环形强化病灶，需联合抗生素（覆盖需氧及厌氧菌）治疗6-8周，直径>3cm或有占位效应者需手术切除。4.神经功能缺损：包括听力丧失（最常见，发生率5%-30%，多由迷路炎引起）、视力障碍、运动/感觉障碍或认知障碍。需早期行听力学筛查（ABR），听力损伤者尽早佩戴助听器或人工耳蜗；认知障碍予康复训练（如记忆训练、语言治疗）。六、预后与随访化脓性脑膜炎总体死亡率约15%-30%，预后与以下因素相关：年龄（<3个月或>50岁）、意识障碍程度（GCS≤8分）、就诊时间（症状出现>24小时）、低钠血症（<130mmol/L）及致病菌（肺炎链球菌死亡率最高）。治愈标准为：体温正常≥72小时，脑膜刺激征消失，CSF白细胞计数<20×10⁶/L（以淋巴细胞为主），蛋白及糖恢复正常。治疗后需随访3-6个月，重点监测：-神经系统后遗症（听