基层医师诊疗指南

基层医师诊疗指南基层医师在日常诊疗中需重点关注常见多发病、慢性病及急危重症的早期识别与规范处理，以下从常见疾病诊疗、急危重症识别、慢性病管理三个核心模块展开具体指导。一、常见感染性疾病诊疗规范（一）上呼吸道感染1.诊断要点：以鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽为主要症状，多为病毒性（占80%-90%），病程通常3-7天。需注意与过敏性鼻炎（清水样涕、喷嚏，无发热）、急性细菌性鼻窦炎（脓涕持续>10天、面部胀痛、高热）鉴别。2.辅助检查：基层可通过血常规初筛，白细胞正常或降低提示病毒感染；白细胞及中性粒细胞升高、C反应蛋白>30mg/L需考虑细菌感染。3.治疗原则：-病毒性感染：以对症治疗为主。发热（体温>38.5℃或伴明显不适）予对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，间隔4-6小时，24小时≤4g；儿童10-15mg/kg/次）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，儿童5-10mg/kg/次）；干咳明显可用右美沙芬（成人15-30mg/次，3-4次/日）；鼻塞严重可短期使用伪麻黄碱（成人30-60mg/次，每4-6小时1次，≤7天）。-细菌性感染（如急性扁桃体炎、鼻窦炎）：首选阿莫西林（成人0.5-1g/次，每8小时1次；儿童40-80mg/kg/日，分3次），过敏者可选头孢氨苄（成人0.25-0.5g/次，4次/日；儿童25-50mg/kg/日，分4次），疗程5-7天。避免盲目使用阿奇霉素等大环内酯类药物。4.转诊指征：出现持续高热（>39℃，超过3天）、呼吸困难、耳痛加剧、颈部僵硬等，警惕中耳炎、肺炎或脑膜炎可能。（二）急性胃肠炎1.诊断要点：急性起病，以腹痛、腹泻（稀便或水样便）、呕吐为核心症状，多由病毒（如诺如病毒）或细菌（如沙门菌、志贺菌）感染引起。需与炎症性肠病（慢性病程、黏液脓血便）、食物中毒（群体发病、潜伏期短）鉴别。2.病情评估：重点关注脱水程度。轻度脱水：口干、尿量减少，无循环障碍；中度脱水：皮肤弹性减退、眼窝凹陷、烦躁；重度脱水：意识改变、四肢湿冷、血压下降。3.治疗原则：-补液是关键：轻度脱水首选口服补液盐（ORSIII，每袋冲250ml水，50-75ml/kg，4小时内补完）；中重度脱水需静脉补液（生理盐水或林格液，成人初始30分钟内500-1000ml，儿童20ml/kg），同时监测电解质（尤其血钾）。-饮食管理：呕吐缓解后尽早进食，推荐米汤、粥等清淡易消化食物，避免高脂、高糖及乳制品（急性期可能乳糖不耐受）。-抗生素使用：仅用于明确细菌感染（如黏液脓血便、便培养阳性）或全身中毒症状（高热、白细胞显著升高），可选左氧氟沙星（成人0.5g/日，疗程3天）或头孢克肟（成人0.1g/次，2次/日），儿童避免喹诺酮类。-慎用止泻药：洛哌丁胺禁用于感染性腹泻（可能抑制肠道毒素排出），仅用于非感染性水样泻（如功能性腹泻）。二、慢性病规范管理（一）原发性高血压1.诊断标准：非同日3次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需排除继发性因素（如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症）。2.危险分层：结合年龄、吸烟、糖尿病、靶器官损害（如左室肥厚、蛋白尿）等，分为低危（10年心血管风险<10%）、中危（10%-20%）、高危（20%-30%）、很高危（>30%）。3.治疗目标：一般患者血压<140/90mmHg；糖尿病、慢性肾病患者<130/80mmHg；老年患者（≥65岁）<150/90mmHg（可耐受时<140/90mmHg）。4.干预措施：-生活方式干预：所有患者均需落实。低盐饮食（每日盐摄入≤5g）、规律运动（每周≥5天，每次30分钟中等强度）、控制体重（BMI<24kg/m²）、戒烟限酒（酒精男性≤25g/日，女性≤15g/日）。-药物治疗：-低中危患者：单药起始，优先选择长效制剂。无合并症者首选钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5mg/日）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利5-10mg/日）；合并糖尿病/蛋白尿选ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如厄贝沙坦150mg/日）；合并心衰选ACEI+β受体阻滞剂（如美托洛尔25mg/日）+利尿剂（如氢氯噻嗪12.5mg/日）。-高危/很高危患者：初始联合用药（如CCB+ACEI/ARB），2-4周内达标。-随访管理：血压未达标者每2周随访1次，达标后每1-3个月随访1次，监测血压、心率及药物不良反应（如ACEI引起的干咳、CCB导致的下肢水肿）。（二）2型糖尿病1.诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L（需重复确认）。2.控制目标：HbA1c<7.0%（年轻、无并发症者可<6.5%；老年、预期寿命短者可放宽至<8.0%）；空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L。3.综合管理：-饮食治疗：总热量控制（理想体重×25-30kcal/kg/日），碳水化合物占50%-60%（优先粗杂粮），蛋白质15%-20%（优质蛋白为主），脂肪<30%（限制饱和脂肪酸）。-运动治疗：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），可搭配抗阻运动（如哑铃），避免空腹运动（易低血糖）。-药物选择：-一线用药：二甲双胍（初始0.5g/次，2次/日，最大2.0g/日），肾功能不全（eGFR30-60ml/min·1.73m²）需减量，eGFR<30时禁用。-二线用药：单药控制不佳时，联合SGLT-2抑制剂（如达格列净5mg/日，注意泌尿生殖系统感染）或GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽0.6mg起始，逐步加至1.8mg/日，有减重获益）。-胰岛素起始：HbA1c>9.0%或伴明显高血糖症状（多饮多尿）时，可短期使用基础胰岛素（如甘精胰岛素10U/日，睡前皮下注射），根据空腹血糖调整剂量（每次2-4U）。-并发症筛查：每年检查眼底（糖尿病视网膜病变）、尿微量白蛋白（早期肾病）、10g尼龙丝试验（周围神经病变），足部检查（皮肤温度、有无溃疡）。三、急危重症早期识别与处理（一）急性胸痛1.评估流程：首先识别高危病因（急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞）。-急性冠脉综合征（ACS）：胸骨后压榨性疼痛，持续>20分钟，伴冷汗、恶心，含服硝酸甘油不缓解；心电图ST段抬高（STEMI）或压低（NSTEMI），肌钙蛋白升高。-主动脉夹层：突发撕裂样剧痛（胸背部为主），血压双侧不对称（差值>20mmHg），胸片示纵隔增宽。-肺栓塞：胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高（>500μg/L），血气分析低氧血症。2.基层处理：ACS患者立即嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg），持续吸氧，建立静脉通道；主动脉夹层需控制血压（目标SBP<120mmHg，首选尼卡地平静脉泵入）；肺栓塞予低分子肝素抗凝（如依诺肝素1mg/kg，每12小时1次）。所有高危胸痛患者需在2小时内转诊至上级医院。（二）脑卒中1.快速识别：采用FAST原则：F（Face面部下垂）：一侧口角歪斜；A（Arm手臂无力）：单侧肢体无法抬举；S（Speech言语障碍）：吐字不清或无法理解；T（Time时间）：立即拨打120。2.基层处理：保持患者平卧位，头偏向一侧（防误吸），避免喂水喂药；测量血压（一般不急于降压，除非SBP>220mmHg或DBP>120mmHg，可谨慎使用拉贝洛尔10-20mg静脉注射）；记录发病时间（静脉溶栓时间窗≤4.5小时），尽快转诊。四、诊疗注意事项基层医师需强化“首诊负责”意识，详细采集病史（包括用药史、过敏史），规范体格检查（如肺部听诊、腹部触诊），