卫生部诊疗指南：肺癌诊疗指南

卫生部诊疗指南：肺癌诊疗指南一、肺癌诊断（一）临床表现与筛查肺癌早期多无特异性症状，部分患者因体检发现肺部结节就诊。进展期常见症状包括：持续性刺激性干咳（约75%患者）、痰中带血或咯血（约50%）、胸痛（约40%）、气促（约30%）；肺外表现可涉及骨关节（杵状指、肥大性骨关节病）、内分泌（抗利尿激素分泌异常综合征、库欣综合征）及神经肌肉系统（Lambert-Eaton综合征）。高危人群（年龄≥40岁且吸烟≥20包年或被动吸烟史、有肺癌家族史、职业暴露史）推荐每年1次低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，LDCT检出直径≤20mm实性结节或部分实性结节需进入随访流程。（二）影像学评估1.胸部CT：初诊首选，需行增强扫描（层厚≤5mm），重点观察病灶大小、边缘（分叶、毛刺、空泡征）、与周围结构关系（胸膜牵拉、血管集束）及纵隔淋巴结（短径≥10mm提示转移可能）。2.PET-CT：用于分期评估（尤其N2/N3淋巴结及远处转移），SUVmax≥2.5提示恶性可能，但需注意炎症、结核等假阳性；脑转移评估优先选择增强MRI（平扫+增强T1加权序列），骨转移推荐全身骨扫描或PET-CT。（三）病理学诊断病理学为确诊金标准，需明确组织学类型（非小细胞肺癌NSCLC占85%，小细胞肺癌SCLC占15%）及分子特征。1.标本获取：-痰细胞学：敏感性低（约20%-30%），适用于中央型肺癌且痰中带血患者，需连续3日留取深部痰液。-支气管镜检查：中央型病灶首选，可结合超声支气管镜（EBUS）引导下针吸活检（TBNA），对纵隔淋巴结分期准确率≥90%。-经皮肺穿刺：周围型病灶（距离胸膜≤3cm）首选，推荐CT引导下细针穿刺（FNA）或切割针活检（Corebiopsy），气胸发生率约5%-15%，需术后即刻复查胸片。-胸腔镜/纵隔镜：用于其他方法无法确诊或需手术探查的患者，可同时获取病灶及淋巴结标本。2.分子检测：所有NSCLC患者需检测EGFR（19del/L858R/20ins等）、ALK（融合）、ROS1（融合）、BRAFV600E、NTRK（融合）、MET（14外显子跳跃突变/扩增）、RET（融合）；PD-L1表达（TPS/CPS评分）、TMB（≥10Mut/Mb为高）及MSI-H/dMMR状态（指导免疫治疗）。标本优先选择肿瘤组织（≥10张白片，肿瘤细胞占比≥20%），无组织标本时可采用血浆ctDNA检测（需验证试剂盒，注意假阴性可能）。（四）鉴别诊断需与肺结核（结核球多位于上叶尖后段，钙化、卫星灶常见）、肺良性肿瘤（错构瘤“爆米花”钙化）、肺炎性假瘤（抗炎治疗后部分吸收）及转移瘤（多为多发、边界清晰结节）鉴别，必要时动态观察（3个月复查CT）或穿刺活检。二、肺癌分期（一）非小细胞肺癌（NSCLC）采用国际肺癌研究协会（IASLC）第8版TNM分期：-T分期：T1（≤3cm）、T2（3-5cm或侵犯主支气管/脏层胸膜/阻塞性肺炎）、T3（5-7cm或侵犯胸壁/膈肌/心包）、T4（>7cm或侵犯纵隔/心脏/大血管/食管/椎体或同侧不同肺叶卫星结节）。-N分期：N0（无淋巴结转移）、N1（同侧支气管周围/肺门淋巴结）、N2（同侧纵隔/隆突下淋巴结）、N3（对侧纵隔/肺门或锁骨上淋巴结）。-M分期：M1a（对侧肺/胸膜结节或恶性胸腔积液）、M1b（单个器官单个转移灶）、M1c（单个器官多个转移灶或多个器官转移）。（二）小细胞肺癌（SCLC）采用美国退伍军人肺癌协会（VALG）分期：-局限期（LD）：肿瘤限于一侧胸腔，可被单个放射野覆盖（包括同侧肺门/纵隔淋巴结及锁骨上淋巴结）。-广泛期（ED）：超出上述范围（如对侧肺转移、脑/肝/骨转移或恶性胸腔积液）。三、肺癌治疗（一）非小细胞肺癌（NSCLC）1.I-II期（可手术）-手术：首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（N1/N2淋巴结至少采样3组），推荐胸腔镜或机器人辅助微创术式（术后并发症较开胸减少30%）。肺功能差者可考虑亚肺叶切除（楔形或段切除），但需满足肿瘤≤2cm、纯磨玻璃或实性成分≤50%。-术后辅助治疗：IB期（T2aN0）伴高危因素（低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、楔形切除）推荐含铂双药化疗（培美曲塞+顺铂/卡铂，4周期）；II期（T1-2N1/T3N0）常规辅助化疗（同上）；EGFR敏感突变患者（尤其是II-IIIA期）可选择奥希替尼辅助靶向治疗（3年）。2.III期（局部晚期）-可手术（IIIA-N2）：推荐新辅助治疗（含铂双药化疗+免疫检查点抑制剂，如帕博利珠单抗，2-3周期）后评估手术，术后继续免疫治疗至1年；或直接手术+术后同步放化疗（放疗剂量50-60Gy，25-30次）。-不可手术（IIIB-IIIC）：同步放化疗为标准方案（化疗：顺铂+依托泊苷/培美曲塞/紫杉醇；放疗：60-66Gy，30-33次），完成后无疾病进展者序贯度伐利尤单抗免疫巩固治疗（1年）。3.IV期（晚期）-驱动基因阳性：-EGFR敏感突变：一线首选三代TKI（奥希替尼，中位PFS18.9个月）；20ins突变选择莫博赛替尼/伏美替尼。-ALK融合：一线首选二代TKI（阿来替尼/恩沙替尼，中位PFS34.8个月）。-ROS1融合：首选克唑替尼（或恩曲替尼，颅内控制更好）。-其他罕见突变（如RET融合）：选择特异性靶向药（塞尔帕替尼/普拉替尼）。-驱动基因阴性：-PD-L1TPS≥50%：单药帕博利珠单抗（证据等级1A）。-PD-L1TPS1-49%：帕博利珠单抗+化疗（培美曲塞+铂类，非鳞癌）或卡瑞利珠单抗+化疗（鳞癌）。-PD-L1TPS<1%：化疗为主（非鳞癌：培美曲塞+铂类；鳞癌：紫杉醇/吉西他滨+铂类），可联合抗血管生成药物（贝伐珠单抗/阿帕替尼）。（二）小细胞肺癌（SCLC）-局限期：同步放化疗（依托泊苷+顺铂，4周期；放疗剂量45Gy/30次，或60-70Gy/30-35次），完成后无进展者推荐阿替利珠单抗/度伐利尤单抗巩固治疗（1年）。-广泛期：一线化疗（依托泊苷+顺铂/卡铂）联合免疫治疗（阿替利珠单抗/斯鲁利单抗），疾病控制后可考虑脑部预防性放疗（PCI，剂量25Gy/10次，仅适用于PS评分0-1且化疗后完全缓解者）；复发患者根据耐药时间选择拓扑替康/伊立替康或参加临床试验。（三）放疗技术-根治性放疗：适用于不可手术早期NSCLC（立体定向放疗SBRT，剂量50-60Gy/4-5次）或晚期寡转移灶（≤5个转移灶，局部消融+全身治疗）。-辅助放疗：用于术后N2淋巴结转移或切缘阳性患者（剂量50-60Gy）。-姑息放疗：缓解骨痛（8Gy/1次或30Gy/10次）、脑转移（全脑放疗30Gy/10次，或立体定向放疗SRS针对≤3个病灶）。需注意放射性肺炎（发生率约10%-30%，激素治疗为主）及食管损伤（调整放疗计划降低食管受量）。（四）支持治疗-癌痛管理：遵循三阶梯原则（非甾体类→弱阿片类→强阿片类），剂量个体化，关注爆发痛处理（即释阿片类，剂量为日剂量的10%-20%）。-营养支持：评估PG-SGA评分，中重度营养不良者（评分≥4分）需口服营养补充（ONS）或肠内营养，血清白蛋白<30g/L时可短期静脉营养。-心理干预：焦虑/抑郁发生率约30%，需量表筛查（PHQ-9/GAD-7），必要时联合心理治疗或抗抑郁药物（SSRIs类，如舍曲林）。四、随访与监测所有患者治疗后需长期随访，重点监测复发转移及治疗相关不良反应：-术后/放化疗后2年内：每3-6个月1次（症状评估