临床补钾常见问题与原则

临床补钾常见问题与原则低钾血症是所有临床科室都会遇到的常见问题，但不同资料里的补钾方法、数值说法不一，今天就来把补钾的核心要点讲清楚。低钾血症（hypokalemia）指血清钾＜3.5mmol/L的病理生理状态，主要成因是体内总钾量丢失，也就是钾缺乏症（potassiumdepletion）。值得注意的是，体内总钾量不缺乏时，也可能因稀释或钾转移到细胞内导致血清钾降低；反之，钾缺乏时，若血液浓缩或钾从细胞内转移至细胞外，血钾浓度也可能正常甚至升高。对于缺钾性低钾血症，需在治疗原发病的同时及时补钾。补钾本质是对症治疗，原则有二：第一、找到低钾病因，针对性治疗原发病；第二、对症用药，掌握补钾的时间、方式、最大剂量和最快速度（最小、最慢速度无实际意义，并非所有低钾都需补钾）。一、补钾的常见疑问解答1、补钾和补氯化钾是一回事吗？氯化钾、枸橼酸钾、醋酸钾、谷氨酸钾、门冬氨酸钾镁都能用于临床补钾，其中氯化钾因价格低、副作用少且能补氯，成为临床首选，但补钾≠补氯化钾。钾的分子量为39，氯化钾分子量为74.5。100mmol的钾和100mmol的氯化钾，所含钾均为3.9克；但1克钾（1/39mol）和1克氯化钾（1/74.5mol）的含钾量不同，1克氯化钾含钾0.53克。临床补钾按国际单位制换算，若缺钾3克（3/39mol），用氯化钾补充需0.075mmol×74.5g/mmol=5589mg=5.6克（简单记：缺钾克数×2）；用醋酸钾补约7克，枸橼酸钾补约8克，谷氨酸钾补约17克。外科胃肠外营养补钾医嘱常规为：一日补10ml×6支氯化钾，也可在1920mL卡文基础上加10mL氯化钾3支（卡文含氯化钾2.4克）。小结：正常人每日生理需钾3克（75mmol），用氯化钾补充需10%KCl60ml，补钾和补氯化钾绝非同一概念。2、补钾3、6、9指的是钾还是氯化钾？这里指的是氯化钾（KCl）轻度缺钾（血清钾3.0~3.5mmol/L）：需补钾100mmol（相当于氯化钾8克），注意100mmol钾为3.9克，用氯化钾补需约8克；中度缺钾（血清钾2.5~3.0mmol/L）：需补钾300mmol（相当于氯化钾24克）；重度缺钾（血清钾2.0~2.5mmol/L）：需补钾500mmol（相当于氯化钾40克）。这些钾需分3~4天补足，临床才有“补钾3、6、9”的说法，即轻度缺钾每日额外补氯化钾3克，中度补6克，重度补9克。若患者无法进食，需加每日生理补钾量（氯化钾6克）；进食不足则酌情添加，补钾需遵循“尽量口服、见尿补钾”原则。3、静脉补钾浓度0.3%，指的是什么浓度？指的是氯化钾的浓度：每1000mL液体含钾不宜超过40mmol/L，即1000mL液体加氯化钾不超过3克。验证：40mmol×氯化钾分子量74.5=3克氯化钾，这是长期共识的安全标准，静滴补钾浓度切勿超出。该浓度的设定是因高浓度钾离子可能引发心跳骤停，而常规静滴速度较慢，0.3%氯化钾是循证医学验证的安全浓度。近年微量泵补钾普及后，补钾浓度限制不再是重点，单位时间流经心脏的钾离子浓度才是关键。第13版实用内科学取消了补钾浓度上限，仅严格限制速度：静脉补钾通常不超10~20mmol/h，超过10mmol/h需心电监护，即每小时补氯化钾0.75克需监护，每小时补氯化钾极量为3克。二、补钾的基本原则1、优先口服补钾能口服尽量口服，仅无法口服或紧急情况时考虑静脉补钾。口服氯化钾口服液/注射液的吸收效果优于片剂，服用时溶于果汁或牛奶，可减少胃肠刺激。实际临床中，受补液速度、心衰等因素影响，口服补钾效果有时比静脉更显著。

2、静脉补钾的换算与守则先记两个关键换算：10%KCl1mL=1.34mmoL；1mmoLK=0.8mLInj.10%KCl，建议牢记或贴在胸卡上，方便随时换算。浓度安全线：＜0.3%为传统安全浓度（500mL盐水加1.5gKCl），但心衰患者需限液时，该方法已非首选，能口服/肠内补钾则优先选择；速度新准则：血钾极低或无法肠内补钾且需限液时，控制钾输入速度在20mmoL/h以下，使用微量泵输注即可。3、见尿补钾的灵活应用钾经尿液排泄，常规要求尿量＞500mL/24h或30～40mL/h再补钾。但患者就诊时无尿并非绝对不能补：若肾功能正常，可直接补；仅尿素氮升高、肌酐正常，可补；两者均高则结合比值综合判断后补；若就诊前6小时能正常排尿，也可先补，后续监测肾功能即可。4、动态监测血钾，避免高钾血症补钾切勿机械操作，需分情况对待：无需紧急补钾：如胃肠炎呕吐腹泻导致的低钾，若患者无症状、心电图无异常，待胃肠道功能恢复、正常进食后即可自行缓解，无需补钾；需主动补钾：如糖尿病酮症酸中毒，即使血钾正常，只要有尿就需立即补钾。三、补钾问题的简单总结低钾血症通过常规检验即可诊断，但病因复杂，需明确病因才能精准治疗：1、诊断时结合病史，排查失钾原因，如摄入过少、胃肠道失钾、排钾利尿剂使用、葡萄糖+胰岛素联用、糖尿病酮症酸中毒、棉籽油中毒等；2、排除常见原因后，观察患者体征（如甲亢面容、库欣综合征体征），针对性做血尿电解质、肝肾功能、血气分析、ACTH、甲状腺功能等检查；3、若患者合并高血压，需做地塞米