烧伤外科病历示范

烧伤外科病历示范一、一般项目姓名：瑶瑶性别：女年龄：16岁民族：汉族婚否：未婚籍贯：广东省东莞市职业：学生（初三）入院日期：2025年5月19日10时30分病史陈述者：患者本人及家属（可靠程度：可靠）记录日期：2025年5月19日11时10分联系方式：138XXXXXXXX家庭住址：东莞市塘厦镇XX社区XX路XX号二、主诉化学实验课酒精燃烧致全身多处烧伤1小时，伴疼痛、皮肤破溃。三、现病史患者今日上午9时43分在学校初三年级化学实验课期间，因酒精外洒被点燃引发燃烧，火焰致全身多处被烧伤。受伤后患者当即感烧伤部位剧烈疼痛，皮肤发红、起水疱，部分区域皮肤破溃、脱落。学校老师立即使用灭火器灭火（1分钟内火势扑灭），并于10时紧急送至本院急诊就诊。急诊查体后以“全身多处烧伤”收入我科。受伤以来，患者精神状态差，呈惊恐貌，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，未进食、未排便，小便未解。体重近期无明显变化。既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无特殊职业暴露史，无不良生活嗜好，适龄入学，学习成绩中等。家族史：父母健在，无家族遗传性疾病及传染病史。四、体格检查T：37.2℃P：98次/分R：22次/分BP：115/75mmHgSpO₂：97%（自然空气下）一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜：除烧伤部位外，其余皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，毛发分布均匀。额部、右侧面部、耳廓可见二度烧伤，创面红肿明显，散在大小不等水疱，部分水疱破溃，基底红润，触痛明显；左侧面部皮肤正常。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈部可见二度烧伤，创面红肿，有少量水疱，触痛阳性；颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。右侧胸壁、前胸部可见二度烧伤，创面红肿，水疱密集，部分水疱破裂，渗液明显；左侧胸壁皮肤正常。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：右侧上肢（上臂、前臂、手背）可见二度烧伤，创面红肿显著，水疱破裂，基底潮红，部分区域皮肤呈焦痂样改变（右手手臂），触痛剧烈；左侧腕部及手背可见二度烧伤，创面红肿，散在水疱。双下肢皮肤正常，关节活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。五、专科检查烧伤部位分布：额部、右侧面部、耳廓、颈部、右侧胸壁、前胸部、右侧上肢（上臂、前臂、手背）、左侧腕部及手背。烧伤面积评估：采用中国新九分法，体表烧伤总面积约25%TBSA。其中：头部3%（额部+右侧面部+耳廓）、颈部3%、躯干前13%（右侧胸壁+前胸部）、双上肢6%（右侧上肢5%+左侧腕部及手背1%）。烧伤深度评估：上述部位均为二度烧伤（浅二度为主，部分区域深二度），表现为创面红肿、水疱形成，水疱破裂后基底红润或潮红，渗液明显，触痛剧烈；右手手臂局部可见焦痂样改变，待进一步观察排除三度烧伤。创面情况：创面污染程度较轻（火焰烧伤后及时灭火），无明显异物残留，部分水疱破裂，渗液量中等，无脓性分泌物，周围无明显炎症扩散迹象。六、辅助检查血常规（2025-05-19急诊）：WBC12.5×10⁹/L，N78%，Hb135g/L，PLT230×10⁹/L。肝肾功能、电解质：未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。创面分泌物培养：待回报。七、诊断1.全身多处二度烧伤（浅二度为主，部分深二度）2.烧伤面积约25%TBSA八、诊疗计划1.完善相关检查：继续监测血常规、肝肾功能、电解质，完成创面分泌物培养+药敏试验，密切观察右手手臂焦痂区域变化，必要时行创面活检明确深度。2.创面处理：立即给予创面清创，清除坏死组织及异物，保留有活力的表皮组织；水疱低位引流（保留水疱皮），碘伏消毒创面后，涂抹磺胺嘧啶银乳膏，无菌纱布包扎；右侧上肢及面部创面给予暴露疗法，保持创面干燥清洁。3.全身治疗：静脉补液抗休克治疗（根据烧伤面积及渗液情况调整补液量及速度）；预防性使用抗生素（头孢类）防治感染；给予止痛药物（布洛芬缓释胶囊）缓解疼痛；营养支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡。4.对症支持：密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂）及尿量变化；加强护理，保持呼吸道通畅，预防肺部感染；心理疏导，缓解患者惊恐情绪。5.后续治疗：根据创面愈合情况，调整创面处理方案；若右手手臂明确为三度烧伤，待病情稳定后行植皮手术治疗。九、病程记录（首次病程记录节选）2025年5月19日11时30分患者瑶瑶，女，16岁，因“化学实验课酒精燃烧致全身多处烧伤1小时”入院。入院查体：T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP115/75mmHg，SpO₂97%。神志清楚，精神萎靡，急性病容。额部、右侧面部、耳廓、颈部、右侧胸壁、前胸部、右侧上肢、左侧腕部及手背可见二度烧伤，创面红肿、水疱形成，部分水疱破裂渗液，触痛剧烈；右手手臂局部焦痂样改变。专科检查示烧伤总面积约25%TBSA，以浅二度烧伤为主。辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞升高，提示应激性炎症反应；肝肾功能、电解质未见异常；胸部X线片正常。初步诊断：1.全身多处二度烧伤（浅二度为主，部分深二度）；2.烧伤面积约25%TBSA。诊断依据：①明确的烧伤病史（酒精燃烧致伤）；②典型的烧伤临床表现（创面红肿、水疱、触痛）；③专科检查评估的烧伤面积及深度。鉴别诊断：需与其他原因所致皮肤损伤鉴别，如烫伤、化学腐蚀伤、电击伤等。本例有明确的酒精燃烧致伤史，创面表现符合火焰烧伤特点，可排除其他损伤。诊疗计划：如上述，已向患者家属告知病情及诊疗方案，家属表示理解并同意治疗。十、手术记录（植皮手术示例）手术日期：2025年5月26日09时00分手术结束时间：2025年5月26日11时30分术前诊断：1.全身多处二度烧伤（浅二度为主，部分深二度）；2.右侧上肢部分三度烧伤3.烧伤面积约25%TBSA术后诊断：同术前诊断手术名称：右侧上肢三度烧伤创面清创+自体头皮取皮植皮术手术者：XXX助手：XXX麻醉方式：静脉复合麻醉手术经过：1.患者入手术室，核对身份及手术信息后，行静脉复合麻醉，麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾。2.清创：首先处理右侧上肢三度烧伤创面，切除焦痂及坏死组织，直至显露新鲜肉芽组织，生理盐水冲洗创面，彻底止血（电凝止血+肾上腺素浸泡纱布压迫止血）。3.取皮：选取头部左侧头皮为供皮区，标记取皮范围（约手掌大小），采用鼓式取皮机取中厚皮片（厚度0.3-0.4mm），供皮区创面止血后，凡士林纱布覆盖，无菌纱布加压包扎。4.植皮：将取下的自体皮片修剪成合适大小，覆盖于右侧上肢清创