医院感染防控管理责任制度

医院感染防控管理责任制度为有效预防与控制医院感染，保障医疗质量安全、维护医患人员健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法律法规及规范标准，结合医院实际诊疗工作特点，制定本制度。本制度适用于全体工作人员、在院患者及陪护人员，旨在构建“全员参与、分级负责、全程管控”的院感防控体系，筑牢医疗安全防线。一、总则（一）防控原则坚持“预防为主、科学精准、责任到人、闭环管理”原则，将院感防控融入诊疗全流程，强化“人人都是感控实践者”的责任意识，从源头上降低感染风险。（二）管理目标通过完善组织架构、明确责任分工、落实防控措施，实现：医院感染发病率持续低于行业标准，重点部门（如重症医学科、手术室、新生儿病房）感染率稳步下降；突发感染事件“零扩散”，职业暴露事件“零漏报”。二、组织架构与职责分工（一）医院感染管理委员会作为院感防控的决策核心，由院长任主任、分管副院长任副主任，成员涵盖医务、护理、感控、临床、医技、后勤等部门负责人。主要职责：统筹制定院感防控规划、年度计划及核心制度，审议重大决策（如新建科室布局论证、高风险技术准入评估）；每季度召开专题会议，分析监测数据、研判风险趋势，协调解决跨部门防控难题（如多学科协作的耐药菌防控）；督导各部门履职情况，对重大感染事件（如疑似暴发）启动应急处置与责任倒查机制。（二）感染管理部门（感控科）作为日常管理执行机构，由专职感控医师、护士组成，直接对院长负责。具体职责：牵头制定感控操作细则（如《手卫生执行规范》《环境清洁消毒流程》），组织全员培训与考核，确保一线人员“知流程、会操作、能落实”；开展实时监测：通过病例监测、消毒灭菌效果监测（如内镜、灭菌包生物监测）、耐药菌监测，及时发现风险并发布预警；现场督导与技术支持：每日深入临床科室，指导隔离病房设置、职业暴露处置、医疗废物分类等工作，对薄弱环节（如基层帮扶、新入职人员带教）提供“一对一”指导；应急响应：传染病流行期间（如新冠、流感季），制定针对性防控方案，协调物资储备（如防护用品、消杀试剂），督导预检分诊、发热门诊闭环管理。（三）临床科室：“科室主任为第一责任人”临床科室是院感防控的“主战场”，主任需牵头建立“科内感控小组”（含医生、护士、感控员），落实以下责任：人员管理：组织科内人员学习感控知识，每月开展案例分析（如某患者术后切口感染的根因分析），将感控技能纳入绩效考核；诊疗环节防控：严格执行标准预防，规范使用防护用品（如血源性操作戴双层手套）；落实患者分层管理（如多重耐药菌感染患者单间隔离、床头挂警示标识）；手术部位感染预防需从术前（患者皮肤清洁，如糖尿病患者术前24小时用氯己定沐浴）、术中（手术室环境控制，如连台手术间隔≥30分钟通风）、术后（切口换药规范，如使用无菌凡士林纱布覆盖）全流程把控；监测与上报：科内感控员每日监测感染病例，发现聚集性病例（如同一时段3例导管相关感染）立即上报感控科，配合开展流行病学调查；环境与物品管理：督导保洁人员按“清洁-污染”分区清洁（如普通病房每日2次湿式清扫，感染病房“一床一巾”），医疗设备（如呼吸机、输液泵）使用后及时消毒，高值耗材（如导管、人工关节）严格追溯灭菌信息。（四）医技科室：“精准检测+安全操作”双保障检验科、放射科、内镜中心、病理科等科室，需结合专业特点落实防控：检验科：生物安全柜定期维护（每半年检测风速），血标本离心时加盖防气溶胶泄漏，医疗废物（如核酸检测废液）按“感染性废物”规范处置；内镜中心：内镜清洗消毒严格执行“初洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗”流程，每批次监测消毒效果（如ATP生物荧光检测），并留存记录备查；放射科：CT/DR机房每日空气消毒（如紫外线照射1小时），患者使用的床罩、枕头套“一人一换”，疑似传染病患者检查后立即终末消毒。（五）后勤保障部门：“环境安全+物资可靠”托底后勤部门（含总务科、设备科、保卫科）需从“硬环境”与“软保障”两方面发力：环境管理：制定《院区清洁消毒指南》，明确门诊、住院部、污水处理站等区域的清洁频次与标准；医疗废物暂存间做到“防渗漏、防蚊蝇、防异味”，转运员每日登记重量、去向，确保“日产日清”；设施维护：每月巡检消毒设备（如灭菌器、空气消毒机），确保参数达标；污水处理站24小时监测余氯、PH值，排放水符合《医疗机构水污染物排放标准》；物资供应：根据感控需求动态储备防护用品（如N95口罩、防护服）、消杀试剂（如含氯消毒剂、过氧化氢），建立“应急物资绿色通道”，确保突发公共卫生事件时“不断供、不脱销”。三、感染防控关键措施落实（一）标准预防与隔离管理全员落实“手卫生五个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后），科室手卫生依从率需≥95%，感控科每月抽查并公示结果；针对血源性、呼吸道、消化道等不同传播途径的感染，规范使用防护用品（如气管插管时戴护目镜、处理呕吐物时穿隔离衣），并根据感染风险动态调整防护级别；患者安置遵循“同类感染集中、疑似传染病单间”原则，隔离病房门口设置“三区两通道”（污染区、潜在污染区、清洁区；患者通道、医务人员通道），并配备专用诊疗物品（如血压计、听诊器）。（二）重点部门“靶向防控”手术室：术前1小时开启层流系统，术中维持室温22-25℃、湿度50-60%；手术器械采用“机械清洗+超声清洗”双流程，植入物灭菌必须进行生物监测并“随包放行”；重症医学科（ICU）：患者床头配备速干手消毒剂，呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），多重耐药菌感染患者实行“专人专护”，护理操作最后进行；新生儿病房：严格限制探视（非必要不探视），暖箱、蓝光箱每日清洁并更换湿化水（无菌蒸馏水），工作人员进入前需“换鞋、更衣、手消毒”，患有呼吸道感染的医护人员暂停入内。（三）消毒与灭菌质量管理医疗器械：进入人体无菌组织的器械（如手术器械）必须灭菌，接触黏膜的器械（如胃镜）需高水平消毒，每周抽查灭菌包“包外指示胶带变色、包内化学指示卡达标”情况；环境表面：普通病房采用“清洁单元”管理（如一张床、一个床头柜为一个单元），感染病房使用“一次性清洁布巾”，卫生间、走廊扶手等高频接触表面每2小时消毒1次；空气消毒：有人房间首选机械通风（通风量≥2次/小时），无人时采用紫外线或过氧化氢雾化消毒，每周监测空气细菌菌落数（≤4CFU/平皿）。（四）医疗废物与污水处理医疗废物分类：临床科室按“感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性”五类分类收集，锐器放入专用防刺容器，感染性废物双层包装并张贴标识；转运与暂存：后勤转运员每日2次转运，暂存间温度≤25℃、湿度≤70%，并安装防盗、防渗漏设施；污水处理：采用“预处理+消毒”工艺，粪大肠菌群数≤500CFU/L，余氯含量保持2-8mg/L，每月委托第三方检测并公示结果。（五）抗菌药物与耐药菌管理临床医师严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，住院患者抗菌药物使用前送检病原学标本比例≥30%，限制级抗菌药物使用需经科室主任审批；感控科联合微生物实验室，每季度发布“细菌耐药预警”（如某菌种对头孢菌素耐药率＞75%时，暂停该类药物的经验性使用）；对多重耐药菌定植/感染患者，实行“接触隔离”至连续2次（间隔24小时）病原学检测阴性，期间禁止转科或手术（特殊情况需报医务科审批）。（六）职业暴露防护与应急处置制定《职业暴露应急预案》，涵盖针刺伤、呼吸道暴露、化学灼伤等场景，明确“局部处理-报告-评估-用药”流程（如针刺伤后立即挤血、流动水冲洗、碘伏消毒，24小时内上报感控科并评估HIV、HBV暴露风险）；为高风险岗位（如感染科、检验科）人员免费接种乙肝疫苗、流感疫苗，每年组织职业健康体检（如胸片、肝功能）；发生重大职业暴露事件（如批量针刺伤）时，感控科联合医务科启动“快速响应小组”，4小时内完成风险评估与干预措施。四、监督考核与持续改进（一）监督机制成立由感控科、医务科、护理部组成的“感控督导小组”，采用“日常督导+专项检查+飞行检查”结合的方式：日常督导：感控专职人员每日深入科室，检查手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等落实情况，现场反馈问题并下达《整改通知书》；专项检查：每季度针对重点部门（如手术室、ICU）开展“感控专项审计”，内容包括器械灭菌追溯、环境监测数据、职业暴露处置记录等；飞行检查：由分管副院长带队，随机抽查科室感控台账（如手卫生依从率登记、消毒效果监测报告），对问题科室启动“回头看”直至整改到位。（二）考核指标与奖惩将感控工作纳入科室与个人绩效考核，核心指标包括：过程指标：手卫生依从率、消毒灭菌效果监测合格率、医疗废物分类正确率；结果指标：医院感染发病率、多重耐药菌感染增长率、职业暴露发生率；奖惩措施：考核优秀的科室（≥90分）给予绩效加分、优先评优，个人可申报“感控之星”；未达标的科室（＜70分）扣减绩效，主任在院周会作检讨，连续2次不达标启动“科室感控约谈”。（三）持续改进感控科每月召开“感控质量分析会”，运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）分析问题根源：如某科室导管相关血流感染率升高，通过追溯操作流程（是否规范皮肤消毒）、设备维护（输液接头是否定期更换）、人员培训（新护士是否掌握无菌技术），制定针对性改进措施；每半年开展“感控漏洞大排查”，结合国内外最新指南（如WHO《医院感染预防指南》）更新制度，确保防控措施“与时俱进、科学有效”。五、责任追究（一）违规行为界定凡出现以下情形，认定为感控责任落实不到位：未执行标准预防导致职业暴露或患者交叉感染；隐瞒感染暴发事件（如3例以上同源感染未上报）；医疗废物混放、泄漏，造成环境污染或人员暴露；消毒灭菌设备未定期维护，导致灭菌失败或感染事件。（二）责任追究方式科室层面：给予通报批评、限期整改，整改期间暂停新技术准入、评优资格；个人层面：视情节轻重给予绩效扣分（____元）、职称评审延迟、岗位调