胸部CT诊断报告标准模板

胸部CT诊断报告标准模板胸部CT诊断报告作为影像检查结果的核心载体，是临床医师制定诊疗方案的重要依据，其规范性、准确性直接影响医疗决策的效率与质量。一份标准的胸部CT报告需兼顾解剖结构描述的系统性、病变征象分析的客观性及诊断结论的临床指导性，以下结合临床实践需求，梳理报告的标准模板与撰写要点。一、报告基本构成与格式要求（一）患者与检查基础信息1.患者信息：包含姓名、性别、年龄、病历号、检查号（注：隐私信息需脱敏处理，避免泄露）。2.检查信息：明确检查日期、CT设备型号（如“XXX64排螺旋CT”）、扫描方式（平扫/增强/低剂量筛查/三维重建等）、扫描参数（层厚、层间距、重建算法）；增强扫描需补充对比剂类型（如碘海醇）、剂量、注射流速及延迟时间。（二）影像描述：客观征象的系统呈现影像描述是报告的核心，需遵循“由整体到局部、由正常到异常”的逻辑，按解剖区域分层阐述，避免主观诊断性词汇，仅对病变的形态、密度、范围、强化特点等客观征象进行描述。1.胸廓与胸壁胸廓形态：是否对称，有无畸形（如鸡胸、漏斗胸）、塌陷或膨隆；胸壁结构：软组织（皮下脂肪、肌肉）有无异常密度/肿块；肋骨、肩胛骨、锁骨等骨质有无骨折、破坏、增生或钙化；胸壁血管（如胸廓内动脉）有无异常扩张。2.肺野与肺叶（分叶段描述）肺叶分段：右肺（上叶：尖、后、前段；中叶：内、外段；下叶：背、内前、外、后段）；左肺（上叶：尖后、前、上舌、下舌段；下叶：背、内前、外、后段）。肺内病变：按“位置+形态+大小+密度+边缘+伴随征象”描述，例如：“左肺下叶背段见一实性结节，直径约8mm，边缘见短毛刺，内见小空泡征，增强后动脉期强化CT值约45HU，静脉期约60HU，呈渐进性强化”；肺叶/段形态：有无体积缩小（肺不张）、膨胀（肺气肿）、实变（感染/肿瘤）；支气管是否通畅，有无扩张、狭窄或截断；肺门区有无肿大淋巴结（短径＞10mm需标注）。3.纵隔与心脏大血管纵隔位置：是否居中，有无移位（如气胸、大量积液导致）；纵隔结构：脂肪间隙是否清晰，气管、食管有无受压/移位；纵隔淋巴结（按区域：气管旁、隆突下、主肺动脉窗等）短径＞10mm时需描述数量、分布；心脏与大血管：心脏大小（心胸比参考值＜0.5）、形态；主动脉、肺动脉等血管壁有无钙化、夹层（增强扫描观察内膜片、真假腔），血管管径有无增宽/狭窄。4.胸膜与胸腔胸膜：脏层、壁层胸膜有无增厚、结节或肿块；有无胸膜牵拉（与肺内病变关联）；胸腔：有无积液（游离/包裹，按“少量、中量、大量”描述，或标注积液最大深度）；有无气胸、液气胸。5.其他结构膈肌：位置、形态（有无抬高/压低），膈面是否光整，有无膈疝；胸导管：若行特殊成像（如CT淋巴管成像），需描述其走行、管径及显影情况。（三）影像诊断：基于征象的临床解读诊断结论需“分级表述”，结合影像征象、临床病史及鉴别诊断逻辑，分为以下类型：1.明确诊断：征象典型、临床指向性强（如“右肺中叶大叶性肺炎”“主动脉壁钙化”）；2.可能性诊断：征象提示某类疾病，但需进一步验证（如“左肺上叶磨玻璃结节，性质待定，建议3个月后随访”“纵隔淋巴结肿大，建议结合PET-CT或穿刺活检”）；3.无法定性：征象不典型，需结合临床或多模态检查（如“右肺下叶混杂密度肿块，建议结合病理活检”）。诊断条目需编号，按“病变重要性/危急程度”排序（如急症病变“气胸”“大量胸腔积液”优先）。（四）医师签名与报告时效报告医师：具备执业资格的影像医师签名（附资格证号，脱敏处理）；审核医师：高年资医师或主任医师审核签名（必要时）；报告时间：精确到分钟，体现报告时效性。二、示例报告：临床场景化呈现以下为“体检发现肺结节”的胸部CT（平扫+增强）报告示例，供参考：---胸部CT（平扫+增强）诊断报告患者信息：姓名：XXX性别：女年龄：45岁病历号：XXX检查号：XXX检查信息：检查日期：2024年05月10日CT机型：XXX128排螺旋CT扫描方式：平扫+增强（对比剂：碘海醇，剂量80ml，流速3.0ml/s，动脉期延迟25s，静脉期延迟60s）层厚：1.25mm层间距：1.25mm重建算法：高分辨算法影像描述：1.胸廓与胸壁：胸廓对称，无畸形；胸壁软组织密度均匀，肋骨、肩胛骨骨质结构完整，未见骨折及破坏。2.肺野与肺叶：右肺上叶尖段见一磨玻璃密度结节，最大径约6mm，边缘清晰，无毛刺、分叶，内无空泡征或钙化；增强后动脉期CT值约-55HU（与平扫无明显差异），静脉期约-53HU，未见强化；双肺其余叶段肺野清晰，肺纹理走行自然，支气管开口通畅，无扩张或狭窄；肺门区淋巴结短径均＜8mm。3.纵隔与心脏大血管：纵隔居中，脂肪间隙清晰；气管、食管走行自然，无受压；纵隔内未见肿大淋巴结；心脏大小、形态正常，心包腔无积液；主动脉壁可见点状钙化，增强后主动脉及肺动脉强化均匀，未见夹层或充盈缺损。4.胸膜与胸腔：双侧胸膜无增厚，胸腔内未见积液，肋膈角锐利。5.其他：膈肌位置、形态正常，膈面光整。影像诊断：1.右肺上叶尖段磨玻璃密度结节（BI-RADS分类：C-TIRADS2类，建议6个月后胸部CT平扫随访，观察结节密度、大小变化）；2.主动脉壁钙化。报告医师：XXX（医师资格证号：XXX）审核医师：XXX（医师资格证号：XXX）报告时间：2024年05月10日15时30分---三、撰写注意事项1.客观性原则：影像描述仅记录“所见”，避免“考虑XX病”等主观推断，诊断结论需基于征象逻辑推导；2.精准性要求：病变测量需标注长径/短径（如“结节最大径约1.2cm”），增强扫描需描述强化方式（如“环形强化”“渐进性强化”）；3.临床关联性：结合患者病史（如肺癌史、结核史、外伤史）、实验室检查（如肿瘤标志物、感染指标），必要时建议“结合PET-CT”“穿刺活检”或“抗感染治疗后复查”；4.随访建议清晰化：明确随访时间（如“3个月”“1年”）、检查方式（如“低剂量CT平扫”“增强MRI”），便于临床追踪；5.危急值优先：若发现气胸、大量胸腔积液、肺栓塞、主动脉