病历书写规范与审核流程

病历书写规范与审核流程病历作为医疗行为的核心记录载体，兼具法律凭证与医疗质量追溯的双重价值。规范的病历书写与严谨的审核流程，是保障医疗安全、维护医患权益的关键环节。本文结合临床实践与管理要求，系统梳理病历书写的核心规范与审核路径，为医疗从业者提供实操性指引。一、病历书写的核心规范病历书写需遵循完整性、准确性、及时性、规范性四大原则，确保医疗行为可追溯、可验证。（一）完整性：全维度记录诊疗全程从患者基本信息到诊疗细节，需实现“无死角”记录：基础信息：姓名、性别、年龄等需与身份证明一致，过敏史、既往史（含家族史、生长发育史等特殊情况）需逐项核实，避免因信息缺失导致诊疗偏差（如儿童病历遗漏家族遗传病史）。诊疗记录：主诉需精炼概括核心症状与病程（如“间断胸痛3天，加重1小时”）；现病史需按时间线清晰呈现症状演变、诊疗经过，同步体现鉴别诊断思路（如“患者腹痛伴发热，需鉴别急性阑尾炎、胆囊炎”）；体格检查需涵盖阳性体征与关键阴性体征（如“双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”需明确排除肺部病变）。（二）准确性：医疗行为的“镜像还原”病历需真实反映医疗决策与操作，杜绝模糊表述：术语规范：采用医学通用术语，避免口语化（如“拉肚子”应表述为“腹泻”）；诊断名称需符合ICD编码规范，手术记录需精确描述术式、入路、病变处理细节（如“腹腔镜下胆囊切除术，经脐部Trocar置入腹腔镜，分离胆囊三角”）。数据真实：检验、检查结果需与报告原件核对，病程记录中的病情变化、处置措施需与医嘱、护理记录逻辑一致（如“予头孢呋辛抗感染”需对应医嘱中的用药时间、剂量）。（三）及时性：医疗动态的“实时快照”病历需随诊疗进程同步更新，避免“事后补记”导致的信息失真：首次病程记录：入院8小时内完成，需包含病例特点、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划（如“患者因‘急性腹痛’入院，初步考虑急性阑尾炎，鉴别肠梗阻，拟完善CT后急诊手术”）。抢救记录：抢救结束后6小时内补记，需详细记录时间节点（如“14:30患者突发室颤，予电除颤1次；14:32恢复窦性心律”）、措施与效果，必要时附抢救医嘱截图。（四）规范性：格式与签名的合规性病历格式与签名需符合法律与行业要求：格式统一：使用医疗机构规定的病历模板，病程记录按“时间-医师-内容”格式书写；辅助检查结果需标注报告时间与解读（如“____胸部CT示：双肺散在炎性渗出（报告号：XXX），考虑社区获得性肺炎”）。签名有效：医师签名需为本人手写（或电子签名），实习医师记录需经上级医师审核并签名；知情同意书需患者/家属亲笔签署，特殊情况（如委托授权）需注明授权关系。二、不同类型病历的书写要点临床场景不同，病历书写的侧重点需灵活调整，确保记录既高效又精准。（一）住院病历：诊疗全程的“全景记录”入院记录：24小时内完成，需包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断（按主次排序，如“1.2型糖尿病2.高血压病3级（很高危）”）。病程记录：首次病程后，日常病程至少3天记录1次；病情变化、特殊检查/治疗（如介入手术、化疗方案调整）需即时记录；三级查房（主任医师/主治医师/住院医师）需体现层级指导（如“主治医师查房：考虑患者血糖控制不佳与饮食依从性差有关，建议加强健康教育”）。（二）门诊病历：便捷与规范的平衡主诉+现病史：需简洁（如“咳嗽2天，伴流涕”），记录就诊时的生命体征（如“T36.8℃，P72次/分”）；用药需注明剂型、剂量、疗程（如“氨溴索口服液10mltid口服3天”）。复诊记录：需对比前次诊疗效果（如“咳嗽减轻，流涕消失，继服原方案2天”），必要时调整方案并说明依据（如“患者诉腹泻，停用氨溴索，改用右美沙芬止咳”）。（三）急诊病历：时效与风险的把控重点突出：优先记录危及生命的症状（如“意识不清10分钟”），体格检查侧重循环、呼吸、神经体征（如“BP80/50mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝”）。处置记录：需明确急救措施（如“予肾上腺素1mg静推，建立静脉通路”）与后续转归（如“患者生命体征平稳，转住院进一步治疗”），避免“处置后无跟踪”的记录缺陷。三、病历审核的全流程管理病历审核需形成“自查-科室审核-质控科审核-持续改进”的闭环，确保质量可控。（一）自查：医师的“第一关”书写完成后，需核对三大关键信息：诊断与检查结果的符合性（如“肺炎”需有影像学或实验室依据）；医嘱与病程的一致性（如“停抗生素”需说明感染控制指标）；签名与日期的完整性（如“实习医师记录是否有上级医师签名”）。（二）科室级审核：质量的“守门人”主治医师/科主任需定期抽查病历，重点审核：诊疗逻辑：如“腹痛原因待查”的鉴别诊断是否覆盖常见病因（如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎）；高风险操作记录：如“胸腔穿刺”的并发症预防措施（如“操作前超声定位，操作中监测生命体征”）；知情同意充分性：如手术同意书是否包含替代方案说明（如“开放手术与腹腔镜手术的利弊对比”）。针对运行病历（未出院），采用“实时反馈”机制：发现问题（如“病程记录未体现抗生素使用依据”）即时与管床医师沟通，限期整改（如24小时内补充）。（三）质控科审核：系统性“体检”终末病历（出院后）按比例抽查，依据《病历书写基本规范》评分，重点关注：完整性（如“是否缺术后首次病程”）；准确性（如“诊断编码与临床诊断是否匹配”）；规范性（如“签名是否清晰可辨”）。审核后向科室出具《病历质量整改意见书》，要求3个工作日内提交整改报告，对反复出现的问题（如“复制粘贴导致的同质化记录”）开展专项督导。（四）持续改进：从个案到体系典型问题通报：定期召开病历质量分析会，通报典型问题（如“死亡病历的死亡讨论记录不及时”），分享优秀病历范例（如“多学科会诊病历的诊疗思路记录清晰”）。信息化赋能：电子病历系统设置“逻辑校验”功能（如自动提示“诊断与检验结果矛盾”）、“时限提醒”（如“入院24小时未完成入院记录，系统锁定编辑权限”），减少人为失误。四、常见问题与改进建议临床实践中，病历质量缺陷多集中于“细节失控”，需针对性破解。（一）典型问题字迹潦草/电子病历复制粘贴：导致“同病同治”式记录（如不同患者的现病史高度雷同），掩盖个体差异；内容矛盾：如“医嘱予禁食”但病程记录写“患者进食正常”，或“诊断为肺炎”但CT报告无异常；签名不规范：实习医师记录无上级医师签名，知情同意书代签未注明授权；及时性缺失：抢救记录超过6小时补记，出院记录延迟出具。（二）改进策略培训赋能：新入职医师需通过“病历书写考核”，定期开展专题培训（如“主诉的提炼技巧”“死亡病历书写要点”）；信息化约束：电子病历系统设置“复制粘贴审核”（自动标记重复率超80%的内容）、“签名追溯”（记录签名时间与IP地址）；制度保障：将病历质量与绩效