医院院感控制管理实施细则

医院院感控制管理实施细则一、总则医院感染（以下简称“院感”）指住院患者在医院内获得的感染（含住院期间发病或出院后发病但感染源于院内的情况，不含入院前已潜伏的感染）。为规范院感防控工作、保障医疗质量与医患安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规标准，结合本院实际，制定本细则。本细则适用于本院各临床科室、医技部门、行政后勤及所有参与医疗活动的人员，涵盖诊疗、护理、医技操作、环境管理、废物处置等全流程感控工作。院感防控遵循“预防为主、科学管理、全员参与、重点防控”原则，以降低感染发生率、阻断传播链为核心目标，将感控要求融入日常诊疗行为，实现标准化、精细化管理。二、组织架构与职责分工（一）院感管理委员会由院长任主任，分管副院长、感控科主任、医务科主任、护理部主任、检验科主任等组成，每季度召开会议，统筹部署感控工作，审议制度、应急预案，协调资源配置与重大感染事件处置。（二）感染管理科（感控科）作为专职管理部门，承担以下职责：制定/修订感控制度、流程及技术规范；开展院感监测、数据分析与风险预警，定期向委员会汇报；组织培训、督导检查及质量考核，追踪整改措施落实；指导临床处置感染病例、职业暴露及暴发事件调查；对接上级部门，落实感控政策，参与区域协作。（三）临床科室感控小组以科主任、护士长为组长，成员含高年资医师、护士及感控专员，职责如下：落实科室感控制度，制定本科室实施细则；督导手卫生、无菌操作、消毒隔离等行为；监测本科室院感病例，及时上报并协助调查；组织科内培训，开展自查与持续改进。三、重点环节感染防控管理（一）清洁与消毒管理1.环境清洁：诊疗区域遵循“清洁—污染—清洁”顺序，采用“分区、分类、分级”策略。普通病房每日至少2次湿式清洁，感染性疾病科等污染区域用含氯消毒剂（500~1000mg/L）擦拭；清洁工具分区专用，用后消毒、干燥存放。2.医疗器械消毒：复用器械（如呼吸机管路、内镜）严格执行“清洗—消毒/灭菌—干燥—储存”流程，消毒灭菌效果每月监测（生物/化学监测），灭菌包外贴追溯标签（含灭菌日期、失效期、操作人员）。3.消毒剂管理：含氯消毒剂现配现用、浓度每日监测；醇类消毒剂开启后有效期≤30天，使用中消毒剂细菌含量≤100cfu/ml，无菌器械保存液细菌含量为0。（二）医疗废物管理医疗废物按《医疗废物分类目录》分为5类，实行“分类收集、双层包装、专人转运、日产日清”：感染性废物（如污染敷料）入黄色袋，损伤性废物（如针头）入利器盒（满3/4时封闭）；暂存处远离医疗区、食品加工区，每日紫外线消毒，登记本保存≥3年；转运前核查重量、种类，与医废公司交接时双签字，禁止混放、泄露或私自处置。（三）手卫生管理1.设施配备：诊疗区域每床旁配速干手消毒剂，洗手池旁贴“七步洗手法”图示，水龙头采用感应/脚踏式，配洗手液、干手纸巾。2.依从性要求：医务人员在“接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触体液后、接触环境后”必须手卫生。感控科每月抽查依从性（≥95%），并监测手卫生效果（细菌菌落数≤10cfu/cm²）。3.督导与培训：每月开展手卫生专项督导，将手卫生纳入新员工岗前培训及年度考核，通过情景模拟、案例分析提升意识。（四）无菌操作管理1.无菌物品管理：灭菌物品存放于清洁、干燥、通风专架（距地面≥20cm、距墙面≥5cm），过期/可疑污染物品重新灭菌；一次性无菌物品禁止复用，拆包前检查包装完整性、有效期。2.操作规范：侵入性操作（如置管、穿刺）严格执行无菌技术，戴无菌手套、铺无菌巾，操作区域每日紫外线消毒或空气净化，限制无关人员进入。（五）职业防护管理1.防护用品配备：根据操作风险（标准预防、接触隔离等），配备医用外科口罩、护目镜、防护服、乳胶手套等；感染性疾病科、发热门诊储备N95口罩、防护面屏。2.使用规范：接触血液、体液时戴手套，气溶胶操作（如吸痰）时戴护目镜、穿隔离衣；防护用品用后按医疗废物处置，禁止重复使用。3.职业暴露处理：锐器伤/体液暴露后，立即“挤血—冲洗—消毒—报告”：锐器伤：近心端向远心端挤压伤口，流动水冲洗，75%乙醇/碘伏消毒；体液暴露：肥皂水/清水冲洗黏膜，报告感控科，评估暴露源风险（如HBV、HIV），必要时预防性用药。（六）重点部门感染防控1.内镜中心内镜清洗消毒执行“水洗—酶洗—漂洗—消毒—终末漂洗”，软式内镜每例次消毒后生物监测（每月1次），硬式内镜灭菌后监测（每周1次）；诊疗间每日空气消毒（紫外线/空气净化器），诊疗床、器械台用后含氯消毒剂擦拭。2.手术部手术间按洁净度分级管理（Ⅰ~Ⅲ级），术前1小时开启净化系统，术中保持正压通气，术后及时清洁；手术器械压力蒸汽灭菌，植入物灭菌后生物监测合格方可使用；手术人员严格外科手消毒，手术切口分类管理（清洁切口感染率≤1.5%）。3.血液透析室透析机每次使用后消毒管路，透析器复用需严格评估（仅限高通量、可复用型号），复用次数≤10次；患者透析前筛查HBV、HCV、HIV，阳性患者专区透析、专用机器，透析器单独处置；透析用水每月监测化学污染物，每季度监测细菌（≤200cfu/ml），每年监测内毒素（≤2EU/ml）。4.重症医学科（ICU）患者床头配速干手消毒剂、专用听诊器/血压计，多重耐药菌（MDRO）感染患者单间隔离、标识明确；呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒、禁止回流；侵入性操作（如血管导管、导尿管）每日评估必要性，尽早拔除。四、人员管理与培训（一）感控培训1.内容：新员工岗前培训含院感基础、手卫生、职业防护；医务人员每年≥6学时培训，涵盖最新规范、暴发处置、MDRO防控等。2.形式：线上学习（院内OA）、线下实操（穿脱防护服演练）、案例分析会结合，确保效果。3.考核：培训后理论考试（≥80分合格）、实操考核（如手卫生操作），不合格者补考直至通过。（二）职业健康管理医务人员每年体检，筛查HBV、结核等，未接种乙肝疫苗者免费接种；职业暴露后，感控科跟踪随访，提供心理支持及医疗保障，记录处置结果。五、监测与持续质量改进（一）院感监测1.病例监测：临床科室通过电子病历、实验室报告主动监测院感病例，24小时内上报感控科；感控科每周汇总分析，识别聚集性病例（同一科室7天内≥3例同种感染）。2.消毒灭菌效果监测：每月抽查复用器械、环境物表、医务人员手的微生物指标；灭菌物品生物监测每月1次，植入物灭菌前监测。3.环境卫生学监测：重点部门（手术室、ICU、血透室）每季度监测空气、物表、手，普通科室每半年监测，结果超标时立即整改复查。（二）数据分析与反馈感控科每月发布《院感监测简报》，内容含感染率、MDRO检出率、手卫生依从性等，反馈至科室并提整改建议（如某科室导管感染率升高，分析操作/维护流程）。（三）持续质量改进（PDCA循环）针对监测问题，采用“计划—执行—检查—处理”循环：计划：明确改进目标（如降低手术部位感染率），制定措施（如优化术前备皮流程）；执行：科室落实措施，感控科督导；检查：对比改进前后数据，评估效果；处理：有效措施纳入制度，无效措施重新分析，进入下一轮循环。六、院感暴发应急处置（一）报告流程发现院感暴发（短时间内同一科室≥3例同种同源感染）时，临床科室立即报告感控科，感控科核实后2小时内上报分管院长及区卫健委，同时启动应急预案。（二）调查与处置1.现场调查：感控科联合医务科、检验科开展流行病学调查，采集患者标本、环境样本，分析感染源、传播途径（空气、接触、器械等）。2.控制措施：隔离感染患者，暂停相关诊疗操作（如某手术室暴发感染，暂停择期手术）；强化消毒（终末消毒污染区域，更换污染器械）；开展医务人员培训，规范操作行为。（三）后续评估暴发终止后（连续2周无新发病例），感控科分析原因、完善制度（如修订消毒流程），评估整改效果，形成总结报告。七、监督与考核（一）监督机制定期检查：感控科联合护理部、医务科每月全院检查，重点查手卫生、消毒隔离、医疗废物管理；不定期抽查：针对重点部门、高风险操作（如气管插管）突击检查；科室自查：各科室每周自查，记录问题并整改，每月向感控科提交报告。（二）考核标准依据《医院感染管理质量评价指标》，结合本院实际，考核内容包括：院感病例上报及时率（≥95%）；手卫生依从性（≥95%）；消毒灭菌效果合格率（10